Avis n°2022.0060/AC/SESPEV du 10 novembre 2022 du collège de la Haute

Autorité de santé relatif à la généralisation du dépistage de la

[nom] en [nom]

Le collège de la Haute Autorité de santé ayant valablement délibéré en sa séance du 10 novembre 2022,

Vu le code de la santé publique, notamment sones articles L. 1411-6-1 ;

Vu le code de la sécurité sociale, notamment sones articles L. 161-40 ;

Vu l’arrêté du 22 février 2018 modifié relatif à l'organisation du programme national de dépistage néonatal recourant à des examens de biologie médicale ;

Vu la saisine du Directeur Général de la Santé en date du 27 avril 2018 ;

ADOPTE L’AVIS SUIVANT :

Contexte

[nom] est une maladie héréditaire du sang, due à la production d’une hémoglobine (Hb) anormale, qui provoque la déformation des globules rouges qui deviennent fragiles et rigides 1 . Ils circulent mal dans les vaisseaux de petits calibres entraînant un défaut d’oxygénation des tissus, responsable de crises vaso-occlusives

(CVO) douloureuses, d’une hémolyse chronique responsable d’une anémie de degré variable, et d’une susceptibilité particulière aux infections liée à l’asplénie fonctionnelle 2,3 . [nom] est particulièrement fréquente chez les personnes d’origine africaine, antillaise et de certaines parties du subcontinent indien 4 .

En [nom], le dépistage néonatal systématique de [nom] a d’abord été déployé aux Antilles françaises

(1984 en Guadeloupe, 1989 en Martinique) pour être élargi, à partir de 1992, à l’ensemble des nouveau-nés des départements et régions d’Outre-mer.

En Métropole, un dépistage ciblé de [nom] a été introduit en 1995 en [nom] puis progressivement généralisé pour couvrir l’ensemble du territoire en 2000. Il est restreint aux nouveau-nés de parents originaires de régions à risque (Annexe 1) 5 .

Le dépistage de [nom] repère :

‒ · Les syndromes drépanocytaires majeurs : homozygotes SS, SC, SE, SD Punjab, Hétérozygotes

composites S ou E βthalassémiques, SO Arab, S-Lepore et la présence de AS Antilles ;

‒ · Les syndromes βthalassémiques avec absence / taux anormalement bas d’HbA ;

1 Haute Autorité de Santé. Prise en charge de [nom] chez l’enfant et l’adolescent. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2005.

[lien]

2 Gomes E, Castetbon K, Goulet V. Mortalité liée à [nom] en [nom] : âge de décès et causes associées (1979‐2010) BEH 2015;8:142‐50.

[lien] [consulté le 06/10/2022]

3 Leleu H, Arlet JB, Habibi A, Etienne-Julan M, Khellaf M, Adjibi Y, et al. Epidemiology and disease burden of sickle cell disease in [nom]: A descriptive study based on a French nationwide claim database. PloS one 2021;16(7):e0253986

[lien]

4 Organisation mondiale de la santé. Cinquante-neuvième assemblée mondiale de la santé Genève, 22-27 mai 2006 Procès-verbaux et rapports des commissions - WHA59.20 – [nom] Genève: OMS; 2006

[lien]

5 · Brousse V, Allaf B, Benkerrou M. Dépistage néonatal de [nom] en [nom] Med Sci 2021;37(5):482-90.

[lien]

[adresse]

[lien] - N° SIRET : [téléphone] - code APE : 8411 Z

‒ · La présence d’Hb anormale (S ou C) associée à une hémoglobine normale : hétérozygoties. Ces nouveau-

nés ne sont pas malades, ils sont porteurs d’une anomalie à l’état hétérozygote qu’ils sont susceptibles de transmettre à leur descendance.

La HAS a déjà examiné la question de l’élargissement éventuel de la population de ce dépistage, s’appuyant sur une analyse de la littérature ainsi que sur l’audition des experts de la maladie et des représentants d’associations de patients.

Dans son rapport d’orientation publié en 2014 6 , la HAS a conclu qu’il n’y avait alors pas d’élément permettant de justifier la pertinence d’une stratégie de dépistage néonatal systématique de [nom] en [nom]

[nom] Ses principaux arguments étaient les suivants :

‒ · Au niveau national, les inconnues tant épidémiologiques que démographiques, ne permettaient pas

d’estimer les bénéfices (en cas supplémentaires dépistés) d’une stratégie de dépistage de la

[nom] appliquée à l’ensemble des nouveau-nés en [nom], et dès lors son efficience ;

‒ · Au vu de la littérature, les données ne permettaient pas de calculer le nombre d’enfants drépanocytaires

non détectés par la stratégie de dépistage ciblé (ni les conséquences sanitaires afférentes) ;

‒ · Il n’avait pas été relevé de signaux clairs d’un manque d’efficacité de la stratégie actuelle du dépistage

néonatal ciblé.

Saisine

En réponse à des alertes de cliniciens, d’associations de patients, du Défenseur des droits, ainsi que de nouvelles données publiées qui remettent en cause l’efficacité du ciblage, la HAS a été saisie par le Directeur général de santé (DGS), en avril 2018, afin de réévaluer la pertinence de la généralisation du dépistage néonatal de la

[nom] en Métropole, pour éviter que des enfants n’échappent au dépistage ciblé (Annexe 2).

Argumentaire

La HAS a pris en considération les éléments suivants :

• [nom] est la plus fréquente des maladies génétiques dépistées à la naissance en

[nom]

Le dépistage néonatal (DNN) concernait cinq maladies pour les enfants nés jusqu’au 30 novembre 2020 : la phénylcétonurie (PCU), l’hypothyroïdie congénitale (HC), l’hyperplasie congénitale des surrénales (HCS), la

[nom] et la mucoviscidose. Pour les enfants nés à partir du 1 er décembre 2020, à la suite des recommandations de la HAS 7 , une sixième maladie est dépistée le déficit en acyl-COA-déshydrogénase des acides gras à chaine moyenne (MCAD).

[nom] est la maladie génétique la plus fréquente en [nom] 8 parmi celles dépistées en période néonatale (cf. Tableau 1). [nom] est la seule maladie dépistée à la naissance dont l’incidence augmente de façon constante depuis au moins 10 ans.

6 Haute Autorité de Santé. Dépistage néonatal de [nom] en [nom] Pertinence d’une généralisation du dépistage à l’ensemble des nouveau-nés. Saint-Denis La Plaine: HAS; 2014. [lien]

[nom]

7 Évaluation a priori de l’extension du dépistage néonatal à une ou plusieurs erreurs innées du métabolisme par la technique de spectrométrie de masse en tandem en population générale en [nom] ; 1er volet : dépistage du déficit en MCAD. Saint-Denis La Plaine : HAS. Juin 2011.

Haute Autorité de Santé - Évaluation de l’extension du dépistage néonatal à une ou plusieurs erreurs innées du métabolisme par spectrométrie de masse en tandem. 1er volet : déficit en MCAD ([lien])

8 [nom] : La maladie génétique la plus fréquente en [nom] INSERM. 20/10/2020. [nom] ⋅ Inserm, La science pour la santé

[consulté le 29/09/2022]

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Tableau 1. Incidence des maladies incluses au programme du DNN, [nom] entière, en 2010 et 2020 9

Maladies dépistées · Enfants malades · Incidence · Enfants malades · Incidence

en 2010, n · 2010 · en 2020, n · 2020

[nom]* · 412 · 1/2 071 · 557 · 1 / 1 323

Hypothyroïdie congénitale · 298 · 1/2 864 · 292 · 1 / 2 540

Mucoviscidose · 134 · 1/6 168 · 122 · 1 / 6 064

Phénylcétonurie · 56 · 1/15 238 · 57 · 1 / 13 014

Hyperplasie congénitale · 57 · 1/14 754 · 37 · 1 / 20 049

des surrénales

Note : Le DNN du déficit en MCAD n’a été introduit qu’en décembre 2020

*syndromes drépanocytaires majeurs

La fréquence de [nom] est hétérogène entre les régions avec une fréquence en [nom] (1/674) et en Centre-Val de Loire (1/1 219) supérieure à l’incidence globale. En [nom], 75,9 % des enfants sont dépistés pour [nom] 9 , alors que 45 % des enfants sont dépistés pour cette maladie dans le reste de

[nom]

Les pratiques de ciblage étant hétérogènes, il est difficile de prédire si les fréquences d’enfants atteints seraient comparables d’une région à l’autre si tous les enfants étaient dépistés. Cependant, dans toutes les régions, sa fréquence est plus importante que celle des autres maladies retenues au programme national du DNN, dont le dépistage est universel (Figure 1) 10 .

9 Centre national de coopération du dépistage néonatal. Programme national de dépistage néonatal. Rapport d’activité. Année 2020. Paris :

CNCDN; 2021 [lien]

10 La figure 1 est extraite du rapport d’activité relatif au Programme National du dépistage néonatal, pour l’année 2020.

Paris : CNCDN; 2021 [lien]

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Figure 1. Fréquence de [nom] par région sur l’ensemble de nouveau-nés en 2020. Figure reprise du bilan 2020 du CNCDN.

[nom] est la maladie génétique la plus fréquente en [nom] et dans le monde.

Son incidence est la plus élevée des maladies dépistées à la naissance. Des enfants atteints de

[nom] sont dépistés dans tout le territoire métropolitain.

• Les tendances épidémiologiques de [nom] en [nom], à la hausse

La situation est hétérogène sur le territoire national, avec une incidence de [nom] similaire voire supérieure dans certaines régions [nom], où le dépistage est ciblé, par rapport à celle de certains départements et régions d'Outre-mer et collectivités d'Outre-mer (DROM-COM), où le dépistage est universel.

En 2020, parmi les 339 497 nouveau-nés testés, 557 ont été dépistés atteints de syndrome drépanocytaire majeur (464 en métropole et 93 en Outre-Mer). Cela représente une incidence de :

‒ 1/1 323 sur toute [nom] (Tableau 2) ;

‒ 1/1 515 en [nom] (Tableau 3) ;

‒ · 1/420 en Outre-Mer (

‒ · Tableau 4) 11 .

Tableau 2 Évolution du dépistage ciblé de [nom] en [nom] depuis 2010. Données du bilan 2020 du Centre

National de Coordination du Dépistage Néonatal

11 Les tableaux 2 à 4 sont extraits du rapport d’activité relatif au Programme National du dépistage néonatal, pour l’année 2020 Paris : CNCDN;

2021 [lien] [consulté le 29/09/22]

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La proportion de nouveau-nés testés pour [nom] a augmenté entre 2010 et 2020 avec, en 2020, plus de 45 % de nouveau-nés testés. Le nombre de nouveau-nés malades a lui aussi augmenté, dépassant 500 cas par an depuis 2018, et se traduit par une augmentation de l’incidence globale et de l’incidence ciblée au cours des dix dernières années. En 2020, l’incidence ciblée de [nom] est de 1/610 et l’incidence de l’hétérozygotie

HbS est de 1/30.

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Tableau 3 Évolution du dépistage ciblé de [nom] en [nom] depuis 2010. Données du bilan

2020 du Centre National de Coordination du Dépistage Néonatal

Tableau 4 Évolution du dépistage ciblé de [nom] en Outre-Mer depuis 2010. Données du bilan 2020 du Centre National de Coordination du Dépistage Néonatal

Le nombre de cas [nom] dépistés augmente régulièrement en [nom], passant de 412 nouveau-nés malades en 2010, à 557 nouveau-nés malades en 2020.

Le nombre de nouveau-nés testés a également augmenté en dix ans, passant de 34,2 % en 2010 à 46,1 % en 2020.

• La disponibilité d’un test de dépistage de bonne performance en termes de sensibilité et spécificité

La sensibilité et la spécificité du test de dépistage de [nom] à la naissance sont bien établies. La recherche de l’hémoglobine anormale HbS, résultant d’une mutation du gène codant la b-globine, l’une des chaînes de l’hémoglobine (a2b2) est réalisée par des méthodes séparatives classiquement utilisées en biologie clinique. Historiquement, l’isoélectrofocalisation (IEF) de l’hémoglobine, qui permet de mettre en évidence une différence de point isoélectrique entre la protéine mutée et la protéine normale, a été largement employée.

Actuellement, l’électrophorèse capillaire et la chromatographie en phase liquide de haute performance (CLHP ou en anglais HPLC pour high performance liquid chromatography) sont les méthodes les plus courantes, plusieurs

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fabricants ayant développé des solutions techniques adaptées à l’utilisation du sang déposé sur buvard. Ces techniques ont toutes des performances analytiques comparables et peuvent être utilisées indifféremment 12 .

En [nom], l’algorithme de dépistage est défini par l’arrêté 13 du 22 février 2018 relatif à l’organisation du programme national de DNN recourant à des examens de biologie médicale (Annexe 3).

Le bilan annuel du Centre National de Coordination du DNN 14 n’a répertorié aucun faux positif depuis la mise en place du dépistage de [nom] Les faux-négatifs entre 2000 et 2019 sont répertoriés dans le Tableau 5. À noter, pour l’année 2020, aucun faux-négatif n’a été rapporté, quelle que soit la région de Métropole ou d’Outre-mer considérée.

Tableau 5: Bilan des enfants testés pour [nom] en [nom] entre 2000 et 2020

Enfants testés (n) · Enfants malades (n) · Hétérozygotes · Faux négatifs

[nom] · 5 614 043 · 7 442 · 187 552 · 54

Outre-mer · 1 098 590 · 2 373 · 50 322 · 22

Total [nom] · 6 712 633 · 9 815 · 237 874 · 76

Les techniques utilisées pour dépister [nom] sont automatisées et de haute performance, tant en sensibilité qu’en spécificité.

Néanmoins, malgré un test efficace, certaines situations sont à l’origine de faux-négatifs 5 , comme :

• La grande prématurité, où les taux d’hémoglobine anormale sont trop bas pour être détectés ;
• La transfusion de culots globulaires réalisée en période néonatale et in utero, qui montre la présence d’hémoglobine adulte normale, faussant le résultat.
• L’impact de la pathologie sur la morbi-mortalité sans prise en charge précoce

[nom] couvre un large éventail de pathologies et associe trois grandes catégories de manifestations cliniques avec une grande variabilité d’expression selon les individus atteints :

‒ · Une susceptibilité aux infections bactériennes ;

‒ · Une anémie hémolytique chronique avec épisodes d’aggravation aiguë ;

‒ · Des phénomènes vaso-occlusifs aigus : crises douloureuses, séquestrations spléniques, syndrome

thoracique aigu, accidents vasculaires cérébraux (AVC), et exacerbations aiguës de l’anémie 15 .

La plupart des nouveau-nés atteints [nom] sont en bonne santé à la naissance. Les manifestations peuvent apparaître dès l’âge de trois mois 16 . La progression de la maladie se caractérise par une atteinte

12 Frömmel C. Newborn screening for sickle cell disease and other hemoglobinopathies: A short review on Classical Laboratory Methods- Isoelectric Focusing, HPLC, and capillary electrophoresis. Int J Neonat Screening 2018;4(4):39. [lien]

13 Arrêté du 22 février 2018 relatif à l'organisation du programme national de dépistage néonatal recourant à des examens de biologie

médicale. · Journal · Officiel · 2018; · 28 · février · (49)

[lien]

14 Centre national de coopération du dépistage néonatal. Programme national de dépistage néonatal. Rapport d’activité. Année 2020. Paris :

CNCDN; 2021 [lien] [consulté le 29/09/22]

15 Haute Autorité de Santé. Syndrome drépanocytaires majeurs de l'adulte. Protocole national de diagnostic et de soins pour une maladie rare.

Saint-Denis · La · Plaine: · HAS; · 2010. · [lien]

04/ald_10_guide_drepano_adulte_web.pdf

16 Orphanet. [nom] Anémie falciforme. Anémie à hématies falciformes. Encyclopédie Orphanet Grand Public [En ligne] 2011.

[lien] [consulté le 07/10/2022]

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multisystémique progressive pouvant se solder par une défaillance d’un ou de plusieurs organes vitaux, ce qui explique la diversité des complications pouvant se manifester dès l’adolescence ou à l’âge adulte :

‒ · Les accidents ischémiques vaso-occlusifs hyperalgiques entraînent une ischémie des tissus conduisant à

des douleurs aiguës et chroniques ainsi qu’à une perte de fonctionnalité de tissus ou d’organes à l’origine de complications, osseuses et ostéoarticulaires, d’ulcères cutanés, de priapisme, de complications hépatobiliaires, ophtalmologiques et rénales notamment ;

‒ · En ce qui concerne les complications aiguës précoces, les enfants avec anémie falciforme ont une

susceptibilité accrue aux infections (en particulier à celles dues aux bactéries encapsulées), qui se traduit par une incidence et une sévérité accrues. Ainsi, les septicémies à Streptococcus pneumoniae, avec ou sans méningite, figurent parmi les complications et les causes de décès les plus fréquentes chez les enfants avec syndrome drépanocytaire majeur (SDM) de moins de trois ans. Toutefois, d’autres agents pathogènes, comme l’Haemophilus influenzae ou le méningocoque par exemple, sont aussi identifiés lors d’infections invasives chez ces enfants ;

‒ · Les crises vaso-occlusives au niveau des extrémités (dactylites) sont une des manifestations les plus

fréquentes au cours des premières années, les crises douloureuses au niveau des os longs et des vertèbres ayant tendance à survenir plus tardivement ;

‒ · Les séquestrations spléniques se traduisent par une augmentation rapide du volume de la rate et une

exacerbation brutale de l’anémie, entraînant un choc hypovolémique ;

‒ · Une exacerbation aiguë de l’anémie peut aussi survenir lors d’infections virales, principalement à

parvovirus B19, dans un tableau clinique de crise aplasique ;

‒ · Les infections peuvent être un facteur déclenchant d’autres complications, comme le syndrome thoracique

aigu. Ce syndrome est diagnostiqué en présence de symptômes de détresse respiratoire avec apparition de nouveaux infiltrats à la radiographie pulmonaire, d’origine infectieuse ou non ;

[nom] est la première cause d’accident vasculaire cérébral (AVC) chez l’enfant. En cas de survie, la récupération sur le plan physique est généralement assez bonne, mais peut laisser des séquelles sur le plan du développement cognitif 17 . Il est établi dans la littérature qu’en l’absence de prise en charge précoce, la

[nom] est associée à un taux de mortalité infantile très élevé, allant de 50 à 90 % dans les pays à forte prévalence 18 . La première cause de décès chez l’enfant drépanocytaire de moins de cinq ans est liée aux infections, dont le pneumocoque est le premier agent causal 5 . Le DNN a permis une prise en charge plus précoce des enfants drépanocytaires, entraînant une réduction importante de la mortalité pédiatrique, avec des taux de mortalité, chez les enfants de moins de cinq ans, passant de 1,68/10 6 à 0,89/10 6 en [nom] entre les périodes

1991-1995 et [téléphone] . En particulier, la vaccination antipneumococcique et la mise en place d’un traitement par pénicilline orale permettent de réduire la fréquence des infections invasives à pneumocoque 20,21 .

17 Institut national de santé publique du Québec. Avis scientifique sur le dépistage néonatal de l'anémie falciforme : état des connaissances et enjeux pour le Québec. Québec: INSPQ; 2010 [lien] [consulté le 27/09/2022]

18 Grosse SD, Odame I, Atrash HK, Amendah DD, Piel FB, Williams TN. Sickle cell disease in Africa: a neglected cause of early childhood mortality. Am J Prev Med 2011;41(6 Suppl 4):S398-405.[lien]

19 Gomes E, Castetbon K, Goulet V. Mortalité liée à [nom] en [nom] : âge de décès et causes associées (1979-2010) BEH

2015;8:142-50. [lien]

20 Couque N, Girard D, Ducrocq R, Boizeau P, Haouari Z, Missud F, et al. Improvement of medical care in a cohort of newborns with sickle-cell disease in North Paris: impact of national guidelines. British journal of haematology 2016;173(6):927-37

21 Sobota A, Sabharwal V, Fonebi G, Steinberg M. How we prevent and manage infection in sickle cell disease. Br J Haematol 2015;170(6):757-

• [lien]

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Une étude 22 observationnelle, multicentrique, publiée en 2017, menée en Belgique, a comparé la morbidité de la

[nom] chez 167 nouveau-nés dépistés versus 93 non dépistés à la naissance. Les principaux résultats rapportent notamment :

‒ Une survie sans bactériémie significativement plus élevée dans le groupe dépisté que dans le groupe non dépisté (94,5 % ; [IC 95 % : 88,6-97,4] contre 83,8 % [IC 95 % , 72,3-90,4], p = 0,03) ;

‒ Un taux d'hospitalisation significativement plus faible dans le groupe dépisté par rapport au groupe non dépisté (0,27 contre 0,63, p = 0,0006).

Ainsi, les conséquences d’une absence de dépistage [nom] seront lourdes pour l’enfant, sa famille et le système de soins.

La mise en place de mesures de prévention des complications a un impact favorable sur la morbi-mortalité, d’autant plus bénéfique que sa mise en place est précoce.

• Les alertes des professionnels de santé sur les cas d’échappement au ciblage en [nom] et en dehors de l’[nom]

Des travaux universitaires et données d’associations de patients rapportent, depuis plusieurs années, des cas de patients passés au travers du dépistage ciblé. Certaines publications pointent rapportent notamment des échecs survenus en dehors de l’[nom], dans des régions où l’incidence est théoriquement moins importante.

Étude Thuret et al., 2010 23

Cette étude visait à évaluer l'efficacité du programme de dépistage ciblé de [nom] en [nom] Deux enquêtes ont été menées sur une période de six ans (dates non renseignées) :

‒ · Une étude prospective, régionale, visant à dépister tous les nouveau-nés dans les Bouches du Rhône,

représentant environ 3 % des naissances en [nom] ;

‒ · Une étude rétrospective, nationale, conduite auprès de l’ensemble des pédiatres français impliqués dans

les centres de référence et les réseaux de suivi de [nom] (40 pédiatres), afin d’évaluer le nombre d’enfants nés en [nom], atteints de SDM mais non dépistés à la naissance.

Étude régionale

Les principaux résultats de l’étude régionale sont détaillés dans le Tableau 6. Ils rapportent un total de 151 017 nouveau-nés dépistés, dont 99 099 dans la sous-population non sélectionnée dans le programme national de DNN. Parmi ces naissances, 10 enfants malades ont été repérés. L’analyse des causes de non-repérage indique un cas en raison d’une origine à risque oubliée. Dans les neuf autres cas, les deux parents étaient migrants récents, à risque.

Tableau 6: Résultats du dépistage de [nom] dans les Bouches du Rhône, sur 6 années

Population incluse · Population non incluse

Total

dans le DNN · dans le DNN

Nouveau-nés testés · 51 918 · 99 099 · 151 017

Nouveau-nés malades · 18 (1/2 884) · 10 (1/ 9 909) · 28 (1/5 393)

22 Lê PQ, Ferster A, Dedeken L, Vermylen C, Vanderfaeillie A, Rozen L, et al. Neonatal screening improves sickle cell disease clinical outcome in Belgium. J Med Screen 2018;25(2):57-63 [lien]

23 Thuret I, Sarles J, Merono F, Suzineau E, Collomb J, Lena-Russo D, et al. Neonatal screening for sickle cell disease in [nom]: evaluation of the selective process. J Clin Pathol. 2010 Jun;63(6):548-51 [lien]

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Étude nationale

L’étude nationale rapporte que 18 enfants drépanocytaires nés en [nom] ont échappé au dépistage, malgré une origine géographique à risque. L’âge médian au diagnostic était de 12 mois [1 mois- 6 ans].

Malgré un manque d’éléments méthodologiques renseignant notamment l’exhaustivité du dépistage, cette étude rapporte un total de 28 cas [nom] non dépistés sur une période de six ans en [nom] Hormis un cas où l’origine grecque d’un des parents avait été oubliée, l’ensemble des autres nouveau-nés malades étaient à risque et sont passés au travers du ciblage.

Enquête de l’Association Française pour le Dépistage et la Prévention des Handicaps de l'Enfant, AFDPHE, 2015 24

Initiée avec les associations régionales de l’AFDPHE et les pédiatres référents, cette enquête avait comme objectif de rechercher des enfants drépanocytaires diagnostiqués sur signes cliniques et non dépistés dans le cadre du DNN par défaut de ciblage depuis l’année 2000. Au total, 16 cas ont été rapportés entre 2000 et 2015. Toutefois, ces informations ne sont probablement pas exhaustives en l’absence de déclaration systématique et organisée de ces cas.

Étude Cavazzana et al., 2018 25

Étude prospective, menée en [nom], entre le 15 février au 31 mai 2017, elle avait pour objectif de vérifier si la méthode de ciblage en période néonatale permettait le dépistage de tous les enfants atteints de

[nom] Les nouveau-nés testés ont été répartis en deux catégories :

‒ · Ciblés, identifiés comme étant potentiellement à risque d’être porteurs de [nom] ;

‒ · Non ciblés, identifiés comme n’étant pas potentiellement à risque d’être porteurs pour [nom]

Ainsi, pendant la période de l’étude, 48 183 nouveau-nés ont été testés, dont 31 405 enfants correspondant à la population des nouveau-nés ciblés (65 % de la population totale) et 16 778 qui correspondent à la catégorie non ciblée (35 %, Tableau 7) :

Tableau 7: Dépistage néonatal réalisé entre le 15/02/17 et le 31/05/17 et étendu à tous les nouveau-nés d'[nom]

Population ciblée · Population non ciblée

Nouveau-nés testés, n (%) · 31 405 (65 %) · 16 778 (35 %)

Nouveau-nés atteints [nom], n (fréquence) · 61 (1/ 515) · 5 (1/ 3 355)

Le taux d’erreur de ciblage estimé sur la période de l’étude est de 5/66, soit 7,5 %.

D’un point de vue méthodologique, l’article ne renseigne pas de protocole, en particulier les moyens mis en place pour assurer l’exhaustivité du dépistage et les modalités de la répartition des nouveau-nés selon les deux catégories citées plus haut. Toutefois, il formalise les alertes déjà lancées par les professionnels de santé dans le passé.

24 Association française pour le dépistage et la prévention des handicaps de l'enfant. Bilan d'activité 2017. Paris: AFDPHE; 2018

[lien]

25 Cavazzana M, Stanislas A, Remus C, Duwez P, Renoult J, Cretet J, et al. Dépistage néonatal de [nom] - Des données en faveur de sa généralisation. Med Sci (Paris) 2018;34(4):309-11 [lien]

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Étude Remion et al., 2019 26

Étude nationale, descriptive, rétrospective, dont l’objectif principal était d’identifier et d’analyser chaque cas d’échec du dépistage néonatal pour [nom] de 2005 à 2017 en faisant appel à l’ensemble des pédiatres hématologues exerçant en [nom] L’échec étant défini comme : un diagnostic tardif de

[nom], soit fortuitement, soit du fait de complications ; ou l’absence d’analyse de l’hémoglobine à trois jours de vie, bien qu’un test de Guthrie ait été réalisé pour les quatre autres maladies détectées à la naissance dans le cadre du DNN. Les cas de « faux-négatifs » ont été exclus, c’est-à-dire les enfants avec un diagnostic tardif [nom], qui ont été ciblés mais pour lesquels l’analyse de l’hémoglobine n’avait pas retrouvé d’anomalie soit par erreur du laboratoire ou du fait d’une transfusion sanguine antérieure non mentionnée au moment du prélèvement. Les enfants pour lesquels un diagnostic tardif avait été porté du fait de la non-communication d’un résultat positif par le laboratoire, aux parents ou aux professionnels de santé, ont également été exclus de l’étude. Dans la période 2005-2017, 24 cas d’échec de dépistage ont été signalés, dont 22 étaient nés hors [nom] Au total, 19/24 répondaient aux critères de ciblage. Pour l’ensemble de ces enfants, le diagnostic a été posé en moyenne à 23,6 mois en raison de : complications infectieuses et vaso-occlusives ou anémie isolée (n = 21) ; ou à la demande des parents du fait de leur histoire familiale (n = 2).

Un enfant est décédé. Ce décès aurait pu être évité grâce à une prise en charge précoce avec antibioprophylaxie.

Parmi les raisons évoquées par les auteurs, ayant pu conduire aux erreurs de ciblage : manque d’entraînement et de temps du personnel médical, difficultés/gêne de demander aux parents leurs origines, barrière de la langue, etc. Pour pallier ces difficultés, les auteurs précisent que certaines maternités en [nom] auraient décidé de réaliser le dépistage systématiquement pour chaque nouveau-né, et que certains laboratoires en [nom] réalisent, de leur propre initiative, l’analyse de l’hémoglobine même quand les enfants ne sont pas marqués « à risque » pour [nom] en se basant sur leur nom de famille. Pratiques qui ont été confirmées par les parties prenantes auditionnées (cf. Annexe 5).

D’un point de vue méthodologique, s’agissant d’un éditorial, aucun élément relatif au protocole de l’étude n’est renseigné. Le caractère rétrospectif du recueil des données, sur une base déclarative (dossiers médicaux des enfants et rapports des médecins), entraîne potentiellement une sous-estimation des cas. Toutefois, l’étude met en évidence les conséquences graves d’un diagnostic tardif de [nom], en particulier le décès d’un enfant qui aurait pu être évité.

Depuis une dizaine d’années, les professionnels de santé et les associations de patients notent l’existence de nouveau-nés échappant au dépistage de [nom], entraînant une perte de chance pour les enfants malades non repérés.

Concernant les critères de ciblage et le risque d’échecs, ils rappellent que 6 :

• Le ciblage est confronté au risque d’un oubli ;
• Il existe des signalements d’échec du ciblage venant des centres de référence. Cependant beaucoup d’enfants ne sont pas suivis dans ces centres (au moins la moitié), et il n’existe pas d’information relative aux autres secteurs de prise en charge ;
• Le ciblage est un exercice à géométrie variable pour les personnels des maternités : il s’agit d’être capable de repérer les personnes non à risque ;
• Des enfants qui échappent au dépistage ont une perte de chance qui peut entraîner des conséquences lourdes pour leur santé et engager leur pronostic vital.

26 Remion J, Pluchart C. Targeted screening failures in neonates with sickle cell disease in metropolitan [nom] from 2005 to 2017: Number of cases, failure circumstances and health at diagnosis. Arch Pediatr 2019. Nov;26(8):451-45. [lien]

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• Le signalement du défenseur des droits qui considère que le ciblage de [nom] en Métropole est source d’iniquité

Le Défenseur des droits a été saisi, le 22 novembre 2017, par l’Association Pour l’Information et la Prévention de

[nom] (APIPD), sur la pertinence d’un dépistage néonatal systématique de [nom]

(Annexe 4). Il s’est en particulier interrogé sur le caractère proportionné d’un dépistage ciblé de [nom]

aux populations les plus à risque, au vu de la stigmatisation provoquée pour connaître l’origine géographique des parents (souvent fondée sur la couleur de peau) et du nombre d’enfants susceptibles d’échapper au diagnostic en raison du brassage des populations, notamment.

La décision rendue précise que « le ciblage sur l’origine géographique des parents est depuis longtemps régulièrement remis en cause, notamment par les professionnels de santé impliqués pour trois raisons :

‒ · Le ciblage tend à viser les personnes sur la base de leur couleur de peau et/ou de leur patronyme ; les

parents comprennent mal les questions posées et peuvent se sentir stigmatisés du fait de leur origine ;

‒ · Le brassage des populations, sans compter les adoptions et les procréations médicalement assistées avec

don de gamètes, tend à rendre non identifiables les origines géographiques après plusieurs générations ;

‒ · Dans certaines régions, une part plus importante de la population est concernée. »

Dans sa décision 27 du 08 mars 2018, le Défenseur des droits préconisait « la mise en place d’un dépistage néonatal systématique de [nom] en métropole, à titre expérimental, dans une région dans laquelle la prévalence est la plus importante. Sur la base de ces résultats, l’extension du dépistage systématique à certaines régions ou à tout le territoire pourrait être décidée par les pouvoirs publics. »

En conclusion, le Défenseur des droits considère que « le maintien d’un dépistage ciblé de la

[nom] est contestable en l’état actuel des connaissances ».

• La position des parties prenantes auditionnées, unanimes sur la généralisation du dépistage en

[nom]

Plusieurs associations de patients et professionnels de santé ont été auditionnées, entre les mois de mai et juin

2021, pour recueillir leur position quant à la pertinence d’un élargissement du dépistage de [nom] en

[nom] Les principales questions abordées sont listées ci-dessous. Elles ont été préalablement adressées aux personnes auditionnées et leurs réponses ont été intégrées dans des comptes rendus, détaillés en annexe 5 :

‒ · Sur la pertinence de la généralisation du DNN de [nom] en [nom], selon votre

organisme

Le dépistage est actuellement ciblé, quels en sont les avantages, inconvénients, limites ou difficultés ?

Quel est l’impact, en [nom], en termes de morbi-mortalité d’une absence de dépistage de la

[nom] en période néonatale ? Est-ce que cela représente une perte de chance pour ces enfants ou est-ce qu’un diagnostic précoce a pu tout de même être effectué ?

‒ · Dans le cas d’un maintien du DNN ciblé en [nom] :

Faudrait-il apporter des modifications sur les critères de ciblage actuels ? Si oui, lesquels et pourquoi ?

Quelles seraient, les pistes d’amélioration à envisager, le cas échéant ?

‒ · Connaissez-vous des exemples de dépistage ciblé à l’étranger ? si oui lesquels ?

‒ · Faudrait-il élargir la population soumise au dépistage néonatal de [nom] ? (Merci de motiver

le positionnement qu’il soit favorable ou défavorable)

‒ · Si un éventuel élargissement de la population de ce DNN était envisagé :

Devrait-il concerner l’ensemble du territoire métropolitain ou certaines régions ?

27 Décision du Défenseur des droits n° 2018-026 du 08/03/2018, relative à la pertinence du dépistage néonatal systématique de la

[nom] en [nom] Décision 2018-026 du 8 mars 2018 relative à la p... Catalogue en ligne ([lien])

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Quels seraient les freins à l’extension du dépistage en [nom] ?

Quels en seraient les leviers ?

‒ · Un impact organisationnel devrait-il être envisagé, en particulier en termes de moyens humains et

logistiques ? Pourriez-vous le quantifier ?

En conclusion, aucune partie prenante auditionnée n’est favorable au maintien du ciblage du dépistage.

Les principaux arguments avancés sont les suivants :

‒ Le dépistage ciblé n’est pas acceptable d’un point de vue éthique : le ciblage est laissé à l’appréciation des seuls professionnels de santé, pour lesquels poser la question de l’origine des parents est souvent difficile. Par ailleurs, certains centres ne l’appliquent plus ;

‒ Aucune formation régulière n’est prévue pour aider les professionnels de santé à standardiser les procédures en matière de dépistage ciblé. De plus, le manque de temps du personnel de maternité expose au risque d’erreurs par défaut de sélection ;

‒ Les critères du ciblage ne sont plus très pertinents en raison du brassage génétique de la population, ce qui pose un problème de santé publique ;

‒ Le diagnostic précoce, dès la naissance, permet d’améliorer considérablement la qualité de vie des enfants drépanocytaires et d’éviter une perte de chance en cas d’échec au dépistage, en réduisant notamment le nombre de décès par complication infectieuse ou anémique aigue et en réduisant les complications neurologiques ;

‒ Malgré une plus forte prévalence de [nom] en [nom] par rapport aux autres pays européens, elle est la seule à pratiquer un dépistage ciblé.

De plus, lors de l’audition du Centre de référence Syndromes drépanocytaires majeurs, thalassémies et autres pathologies rares du globule rouge et de l’érythropoïèse, le porte-parole a rappelé qu’en [nom], tout était déjà organisé pour absorber l’activité supplémentaire liée à la prise en charge de nouveaux malades (CRDN, laboratoires de dépistage et Centres de référence et de compétence).

Il a souligné que chaque CRDN était équipé d’une machine de spectrométrie de masse, ce qui permet d’envisager dans le futur un basculement vers cette technique pour le dépistage généralisé de [nom]

Enfin, la question de l’efficience du dépistage universel a été soulevée lors des auditions des parties prenantes.

La filière santé maladies rares immuno-hématologiques (MARIH) estime par exemple que le coût de prise en charge de patients non dépistés hospitalisés pour complications sévères (avec potentiellement un polyhandicap) pourrait dépasser le coût d’un dépistage néonatal universel de [nom]

Le positionnement de la filière sera de défendre la faisabilité d’un dépistage universel et étendu à l’ensemble des hémoglobinopathies à travers une méthodologie unique et à coût constant 28 .

En conclusion, les parties prenantes interrogées partagent une position commune en faveur de l’élargissement du dépistage de [nom] pour plusieurs raisons, notamment :

‒ · [nom] est la maladie dépistée la plus fréquente ;

‒ · Le dépistage ciblé pose un problème éthique car il vise des populations originaires de régions à

risque et impose de ce fait un questionnement sur les origines des parents ;

‒ · Les critères du ciblage ne s’appliquent plus en raison du brassage populationnel ;

‒ · Des cas d’échappement au dépistage ciblé entraînant une perte de chance voire une perte de vie

pour les nouveau-nés non repérés ;

‒ · Le coût de prise en charge de patients non dépistés pourrait dépasser le coût d’un dépistage

néonatal universel de [nom] ;

28 Rapport d’activité 2020 ‐Filières de santé maladies rares. Décembre 2021. Paris. [lien]

[lien]

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‒ · Seule [nom] s’appuie sur un mode de dépistage ciblé sur une partie du territoire.

Elles soulignent par ailleurs que l’organisation de la filière est en mesure d’absorber la montée en charge du nombre de tests de dépistage qui devront être réalisés en cas d’arrêt du ciblage.

• Les recommandations et les programmes à l’étranger, en faveur d’un dépistage généralisé de la

[nom]

Recommandations européennes et internationales

[nom] est reconnue depuis de nombreuses années comme une priorité et un problème de santé publique par l’UNESCO 29 et l’Assemblée générale des Nations Unies 30 .

Dans une résolution de 2006, la 59 ème Assemblée mondiale de la Santé 31 invitait les États membres concernés à élaborer, mettre en œuvre et renforcer de façon systématique, équitable et efficace des programmes nationaux intégrés et complets de prévention et de prise en charge de [nom], incluant la surveillance, la diffusion de l’information, la sensibilisation, le conseil et le dépistage.

En avril 2017, une conférence s’est tenue à Berlin afin d’harmoniser les pratiques européennes de dépistage néonatal de [nom] 32 . Les participants à cette conférence ont conclu que le fardeau lié à la

[nom] résulte notamment de l’augmentation du nombre de nouveau-nés, de l’augmentation de l’espérance de vie des patients atteints [nom], et du nombre de migrants originaires de pays à forte prévalence. Au cours de cette conférence, le panel d’experts a appelé à dépister l’ensemble des nouveau-nés

(dépistage universel), le ciblage étant source d’erreur 25,26,32 et pouvant entraîner la stigmatisation de certains individus. Les erreurs de ciblage résultent dans le fait d’omettre d’assigner un des parents à un groupe à risque, de ne pas considérer les ascendants plus distants ou sont dues à des erreurs administratives.

Par ailleurs, d’un point de vue économique, la validité d’un dépistage systématique dépend de la prévalence de la maladie dans la population concernée 26 . Le consensus pan-européen de 2017 sur le dépistage néonatal de la

[nom] estime qu’un seuil de prévalence > 1/6 000 est économiquement valable 32 .

Programmes à l’étranger

En Europe, le programme de dépistage néonatal de [nom] est restreint à quelques pays 32,33,34 . Il est national en [nom], au Royaume Uni, au Pays-Bas, en Espagne, à Malte et en Allemagne, et régional en Belgique

(régions de Bruxelles et de Liège) 34 . Hormis [nom] 35 , l’ensemble des pays pour lesquels les données sont disponibles, s’appuient sur un dépistage universel de [nom], y compris hors d’Europe (Tableau 8).

29 · UNESCO. Résolution de la 33ème session · de · la · Conférence · générale · de · l’UNESCO, · 19 · octobre · 2005.

[lien]

30 · Assemblée · générale · des · Nations · Unies, · 63ème · session, · Résolution · A/RES/63/237, · 22 · décembre · 2008

[lien]

31 Organisation mondiale de la santé. Cinquante-neuvième assemblée mondiale de la santé Genève, 22-27 mai 2006 Procès-verbaux et rapports des commissions - WHA59.20 – [nom] Genève: OMS; 2006

[lien]

32 Lobitz S, Telfer P, Cela E, Allaf B, Angastiniotis M, Backman Johansson C, et al. Newborn screening for sickle cell disease in Europe:

recommendations from a Pan-European Consensus Conference. Br J Haematol 2018. [lien]

33 Daniel Y, Elion J, Allaf B, Badens C, Bouva MJ, Brincat I, et al. Newborn screening for sickle cell disease in Europe. Int J Neonatal

Screening 2019;5(15). [lien] 10.3390/ijns5010015

34 Loeber JG, Platis D, Zetterström RH, Almashanu S, Boemer F, Bonham JR. Neonatal screening in Europe revisited: an ISNS perspective on the current state and developments since 2010. Int J Neonatal Scren. 2021 Mar 5;7(1):15 [lien]

35 Aguilar Martinez P, Angastiniotis M, Eleftheriou A, Gulbis B, Del Mar Mañú Pereira M, Petrova-Benedict R, et al. Haemoglobinopathies in Europe: health & migration policy perspectives. Orphanet J Rare Dis. 2014 Jul 1;9:97 [lien]

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Tableau 8: Programmes de dépistage néonatal de [nom] en Europe 32 , aux Etats-Unis 36 et au Canada 37

Pays · Date · Niveau · Couverture · Prévalence ou données

d’introduction · chiffrées sur le nombre de cas

Allemagne 38 · 2020 · National · Universel · 1/5 000 – 1/7 500

Belgique* 39 · 1994 · Régional · Universel · 1/2 300

Espagne · 2003 · National · Universel · 1/8 300

[nom] · 1992 en Outre-Mer · National · Universel en Outre-Mer · 1/1 800

1995 en Métropole · Ciblé en métropole

Malte · 2017** · National · Universel · Aucun cas en 2017

Pays-Bas · 2007 · National · Universel · 1/5 800

Royaume-Uni 40 · 2002 · National · Universel · 1/2 200

Canada · 2013 · National · Universel · 5 000 personnes atteintes

Etats-Unis · 1972 · National · Universel · 100 000 personnes atteintes

• En Belgique, il n’y a pas de programme de dépistage national pour [nom] Néanmoins, trois programmes régionaux sont en place, le premier dans la région de Bruxelles et les deux autres dans la région de Liège.

** En 2017, 4370 bébés ont été testés, et aucun d'entre eux n’était atteint [nom] 33 .

En conclusion, les pays européens et à travers le monde ayant intégré [nom] dans leur programme de dépistage néonatal se fondent sur un mode de dépistage universel.

Les États-Unis et le Royaume-Uni ont fait le choix d’un dépistage universel, notamment pour des raisons éthiques, le dépistage ciblé des nouveau-nés sur le plan ethnique ne constituant pas une stratégie de santé publique acceptable 32,41 . Les arguments éthiques ont été ainsi prédominants dans leur choix du dépistage systématique.

Le consensus pan-européen de 2017 sur le dépistage néonatal de [nom] estime qu’un seuil de prévalence > 1/6 000 est économiquement valable 32 , Au cours de cette conférence, le panel d’experts a appelé à dépister l’ensemble des nouveau-nés sous un format universel, le ciblage étant source d’erreur 25,26 et pouvant entraîner la stigmatisation de certains individus.

Conclusion

Considérant que :

‒ · [nom] est la plus fréquente des maladies génétiques dépistées à la naissance en [nom]

[nom] et qu’elle est à la limite de la définition de maladie rare ;

36 Prabhakar H, Haywood C, Jr., Molokie R. Sickle cell disease in the United States: looking back and forward at 100 years of progress in management and survival. Am J Hematol 2010;85(5):346-53 [lien]

37 Acute complications in children with sickle cell disease: Prevention and management [lien]

complications-with-sickle-cell#ref1https://[lien] [consulté le 10/10/2022]

38 Lobitz S, Kunz JB, Cario H, Hakimeh D, Jarisch A, Kulozik AE et al. Introduction of Universal Newborn Screening for Sickle Cell Disease in Germany—A Brief Narrative Review. Int J Neonatal Screen. 2021 Jan 28;7(1):7 [lien]

39 Lobitz S, Telfer P, Cela E, Allaf B, Angastiniotis M, Backman Johansson C, et al. Newborn screening for sickle cell disease in Europe:

recommendations from a Pan-European Consensus Conference. Br J Haematol 2018 [lien]

40 NHS Blood and transplant. Growing rates of sickle cell disease trigger urgent need for more black donors to give blood. 20 juin 2017 Growing rates of sickle cell disease trigger need for more black donors - NHS Blood Donation

41 Grosse SD, Olney RS, Baily MA. The cost effectiveness of universal versus selective newborn screening for sickle cell disease in the US and the UK. Appl Health Econ Health Policy. 2005;4(4):239-47 [lien]

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‒ · Les tendances épidémiologiques montrent une augmentation, certes faible mais régulière, du nombre de

cas dépistés en [nom] chaque année, dans un contexte de brassage populationnel et qu’aucune région en [nom] n’est indemne de cas ;

‒ · Le test de dépistage présente de bonnes performances en termes de sensibilité et spécificité ;

‒ · Cette pathologie, si elle n’est pas prise en charge précocement, est responsable d’une forte morbidité et

d’une réduction importante de la survie ;

‒ · Une prise en charge préventive ayant démontré un impact sur la morbi-mortalité peut être mise en place

précocement ;

‒ · Sur le terrain, les professionnels font état de la difficulté d’appliquer les critères de ciblage permettant de

repérer de manière efficace les nouveau-nés à risque ;

‒ · Ce ciblage est à l’origine d’un risque de perte de chance pour certains nouveau-nés en [nom] dans l’accès

au dépistage et qui pose donc un problème éthique et est source d’iniquité ;

‒ · Des données récentes montrent que des nouveau-nés qui étaient éligibles ont échappé au ciblage en Île-

[nom] et en dehors de l’[nom] ;

‒ · Le Défenseur des droits considère que « le maintien d’un dépistage ciblé de [nom] est

contestable en l’état actuel des connaissances » car les méthodes de ciblage pourraient stigmatiser certains groupes de la population et pourraient par ailleurs être de moins en moins efficaces au vu des brassages de populations en [nom] ;

‒ · La totalité des parties prenantes auditionnées ont exprimé une opinion en faveur d’un abandon du ciblage ;

‒ · La filière, maintenant réorganisée, est à même d’absorber assez rapidement la montée en charge du

nombre de tests de dépistage qui devront être réalisés ;

‒ · Tous les autres pays européens (dans lesquels l’incidence de [nom] est moindre qu’en [nom]),

ayant intégré [nom] dans leur programme de dépistage néonatal l’ont fait selon un mode universel ;

En réponse à la saisine de la DGS, dans la perspective de réduire les cas d’échappement au dépistage néonatal de [nom], la HAS recommande l’arrêt du dépistage ciblé au profit d’un dépistage universel à l’ensemble des nouveau-nés en [nom]

Le présent avis sera publié au Bulletin officiel de la Haute Autorité de santé.

Fait le 10 novembre 2022.

Pour le collège :

La présidente de la Haute Autorité de santé, P r Dominique L E G ULUDEC

Signé

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Annexe 1 : Critères de ciblage des nouveau-nés à risque de syndrome drépanocytaire majeur en [nom]

Origine géographique des populations concernées par [nom] (régions à risque)

‒ · Départements français d’Outre-Mer : Antilles, Guyane, la Réunion, Mayotte

‒ · Tous les pays d’Afrique sub-saharienne et le Cap-Vert

‒ · Amérique du Sud (Brésil), Noirs d’Amérique du Nord

‒ · Inde, Océan Indien, Madagascar, Ile Maurice, Comores

‒ · Afrique du Nord : Algérie, Tunisie, Maroc

‒ · Italie du Sud, Sicile, Grèce, Turquie

‒ · Moyen-Orient : Liban, Syrie, Arabie Saoudite, Yémen, Oman

Actuellement, pour qu’un nouveau-né soit testé :

‒ · Les deux parents doivent être originaires d’une région à risque.

‒ · Un seul des deux si le deuxième n’est pas connu.

‒ · S’il existe des antécédents de syndrome drépanocytaire majeur dans la famille.

‒ · S’il existe un doute pour les critères 1,2,3.

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Annexe 2 : Saisine de la DGS du 27 avril 2018

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Annexe 3 : Arbre décisionnel pour la démarche de dépistage néonatal de la

[nom]

Source : Arrêté du 22 février 2018 relatif à l'organisation du programme national de dépistage néonatal recourant à des examens de biologie médicale 13

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Annexe 4 : Décision du Défenseur des droits n°2018-026

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Annexe 5 : Audition des parties prenantes

Les parties prenantes auditionnées sont les suivantes :

‒ · Réseau Francilien de Soin des Enfants Drépanocytaires (RoFSED), représenté par Pr M. de MONTALEMBERT ;

‒ · Société Française de Biologie Clinique, représentée par Caroline MOREAU (auditionnée), Emmanuelle GUILLARD et Annie

BERARD (préparation de l’audition et relecture des échanges) ;

‒ · Association Drépavie, représentée par Corinne LIEGEOIS, Présidente Drépavie ;

‒ · Association Nationale des Puéricultrices Diplômées et des Étudiantes (ANDPE-Asso), représentée par Émilie RIA ;

‒ · Centre de référence Syndromes Drépanocytaires Majeurs, Thalassémies et Autres Pathologies Rares du Globule Rouge et

de l'Érythropoïèse - Site coordonnateur, représenté par le Pr. Corinne Pondarré, Centre Hospitalier Inter-communal de Créteil

(CHIC) ;

‒ · Filière de santé maladies constitutionnelles rares du globule rouge et de l’érythropoïèse (MGRE), représentée par Valentine

BROUSSE ;

‒ · Association SOS-GLOBI, représentée par sa présidente Madame Maryannick LEPETIT ;

‒ · Société Française du Dépistage néonatal (SFDN), représentée par le Dr Isabelle THURET ;

‒ · Société Française de Pédiatrie (SFP), représentée par Bérangère KOEHL, Pédiatre ;

‒ · Centre National de Coordination du Dépistage Néonatal (CNCDN), représenté par le Pr Emmanuel Rush et le Dr. Paul

BREGEAUT.

Audition ROFSED du 21 mai 2021

Représenté par le Pr M. de MONTALEMBERT

Sur la pertinence de la généralisation du DNN de [nom] en [nom], selon votre organisme :

‒ · Le dépistage est actuellement ciblé, quels en sont les avantages, inconvénients, limites ou difficultés ?

Le ROFSED ne voit que des limites et des désavantages à maintenir un dépistage ciblé, car il représente une perte de chances et les patients le vivent comme une stigmatisation et une grande injustice.

‒ · Quel est l’impact, en [nom], en termes de morbi-mortalité d’une absence de dépistage de [nom] en période néonatale ?

Est-ce que cela représente une perte de chance pour ces enfants ou est-ce qu’un diagnostic précoce a pu tout de même être effectué

?

Si l’enfant n’est pas dépisté à la naissance, l’âge moyen au diagnostic est d’environ deux ans ; or des complications potentiellement fatales (infections à pneumocoque, séquestration splénique aiguë) peuvent apparaitre plus tôt. L’avantage du dépistage à la naissance est de mettre les enfants sous traitement prophylactique pour éviter des décès et des séquelles.

Même si l’impact en termes de morbidité-mortalité est probablement assez faible (car peu d’enfants drépanocytaires ne sont pas dépistés), des remontés du terrain font état de situations de rupture de la relation médecin-patient et d’un fort sentiment d’injustice et de discrimination.

‒ · Dans le cas d’un maintien du DNN ciblé en [nom]

‒ · Faudrait-il apporter des modifications sur les critères de ciblage actuels ? Si oui, lesquels et pourquoi ?

Le maintien d’un DNN ciblé sera très mal vécu.

Le ROFSED n’est pas favorable à un élargissement limité à l’Ile [nom] qui ne serait acceptable que faute de mieux, l’idéal serait d’étendre à tout le territoire national pour limiter le risque de manquer des cas [nom] Le ROFSED préconise l’élargissement du DNN à toute la population.

‒ · Quelles seraient, les pistes d’amélioration à envisager, le cas échéant ?

Le ROSFED considère que même en améliorant la formation du personnel qui effectue le ciblage, celle-ci ne suffira pas à pallier les problèmes. La seule solution est d’arrêter le ciblage.

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‒ · Connaissez-vous des exemples de dépistage ciblé à l’étranger ? si oui lesquels ?

Les pays ayant mise en place le dépistage de [nom] à la naissance ne pratiquent pas le ciblage. [nom] est le seul pays à avoir pris cette initiative.

‒ · Faudrait-il élargir la population soumise au dépistage néonatal de [nom] ? (merci de motiver le positionnement qu’il soit

favorable ou défavorable)

Le ROFSED préconise l’élargissement du DNN à toute la population.

‒ · Si un éventuel élargissement de la population de ce DNN était envisagé :

‒ · Devrait-il concerner l’ensemble du territoire métropolitain ou certaines régions ? (Merci de motiver le positionnement)

Le ROFSED est favorable à un dépistage non ciblé sur l’ensemble du territoire national.

‒ · Quels seraient les freins à l’extension du dépistage en [nom] ?

Le frein est économique (coût du dépistage, temps en conseillers en génétique pour informer les familles des enfants hétérozygotes). Pour les enfants homozygotes, la prise en charge précoce est une économie en évitant des complications graves à prendre en charge des années.

‒ · Quels en seraient les leviers ?

Former des conseillers en génétique pourrait pallier le besoin d’informer les familles (formation en 3 ans).

‒ · Un impact organisationnel devrait -il être envisagé, en particulier en termes de moyens humains et logistiques ? Pourriez-vous le

quantifier ?

Si l’élargissement du dépistage conduit à repérer plus d’enfants drépanocytaires ainsi que des formes hétérozygotes, cela va conduire à une augmentation de la demande d’information des familles d’enfants repérés hétérozygotes. Cette information peut être faite par les médecins traitants, les pédiatres spécialistes, les conseillers génétiques, pour recevoir les familles, et les en informer.

Une électrophorèse de l’hémoglobine doit être proposée aux parents des enfants hétérozygotes. A Paris, le CIDD (Centre d'information et de dépistage de [nom]) prend en charge l’électrophorèse ainsi que la consultation génétique dédiée pour informer les familles.

Ce type de structure n’existe à ma connaissance qu’à Paris.

‒ · Sur la découverte d’un statut hétérozygote du nouveau-né (qui n’est pas directement ciblé par le DNN).

‒ · L'état d’hétérozygotie est-il lié, selon votre organisme, à des problèmes de santé particuliers ? Si oui, lesquels (merci de donner des

références) ?

Un enfant hétérozygote n’est pas malade mais les familles ont le droit de connaître son statut. Cette information peut être utile à la planification d’un autre enfant.

‒ · Quelle est la position de votre organisme sur l’information des parents sur l’hétérozygotie de leur nouveau -né (merci de motiver)

Il faut un dialogue personnel pour informer les familles car le statut hétérozygote peut être vécu comme stigmatisation. Les familles ont droit à l’information même si celle-ci n’est pas toujours facilement compréhensible.

‒ · Votre organisme a -t-il mené une réflexion ou produit un avis spécifique sur cette question ?

Le ROFSED réfléchit à mettre en place une information à donner aux familles, mais n’a pas les moyens de le faire.

Le ROFSED prend en charge des enfants malades et n’est pas doté financièrement pour assurer ce type de mission.

‒ · Votre organisme a-t-il produit des recommandations sur les modalités d’information des familles (merci de préciser le cas échéant)

?

Non, ceci est en dehors du champ du ROFSED

‒ · Avez-vous d’autres points à partager ?

Du point de vue éthique, le ciblage est une aberration.

Élargir le dépistage néonatal de [nom] en région parisienne est indispensable en raison du brassage majeur de sa population.

Avis n°2022.0060/AC/SESPEV du 10/11/2022 · Page 25 / 45

Audition de la Société Française de Biologie Clinique du lundi 7 juin 2021

Représentée par Caroline MOREAU (auditionnée), Emmanuelle GUILLARD et Annie BERARD (préparation de l’audition et relecture des échanges).

‒ · Sur la pertinence de la généralisation du DNN de [nom] en [nom], selon votre organisme :

‒ · Le dépistage est actuellement ciblé, quels en sont les avantages, inconvénients, limites ou difficultés ?

La SFBC ne trouve aucun avantage à rester sur un schéma de dépistage ciblé car les critères de ciblage ne sont pas faciles à respecter et ne sont pas appliqués car mal connus.

Le dépistage ciblé n’est pas raisonnable d’un point de vue éthique et de santé publique.

‒ · Quel est l’impact, en [nom], en termes de morbi-mortalité d