UNIVERSITE TOULOUSE III – PAUL SABATIER

[nom]

Année 2020 · 2020 TOU3-3021

THESE

POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN [nom]

Présentée et soutenue publiquement

Par

[nom]

Le 8 septembre 2020

S’EQUIPER EN PRATIQUE LIBERALE :

QUELS BIOMATERIAUX AU CABINET [nom] ?

Directeur de thèse : Docteur Thibault CANCEILL

JURY

Président : · Professeur Olivier HAMEL

1 er Assesseur : · Docteur Sabine JONIOT

2 ème Assesseur : · Docteur Rémi ESCLASSAN

3 ème Assesseur : · Docteur Thibault CANCEILL

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Remerciements

A mes parents, je vous remercie de m’avoir donné la chance de pouvoir réussir.

Maman, tu es mon modèle. Merci pour tous les moments partagés avec toi et pour notre complicité. Je te souhaite tout le bonheur que tu mérites. Papa, merci de m’avoir encouragée tout au long de ta vie et d’avoir cru en moi plus que n’importe qui. J’aurais tellement aimé que tu sois là mais je sais que tu serais fier de moi.

A Vince, je suis heureuse de t’avoir à mes cotés depuis 8 ans et j’espère pour longtemps encore. Je te remercie de m’avoir soutenue pendant les moments difficiles et pour tous les beaux souvenirs que j’ai avec toi. Je t’aime.

A mon papi et ma mamie, pour les valeurs que vous m’avez transmises, le goût du travail et les bons goûters partagés le dimanche après-midi.

A mon frère, ma mamie Thérèse et au reste de ma famille, avec qui je passe toujours de bons moments.

A Monique et à Jean-François, pour votre gentillesse, votre joie de vivre, votre soutien et pour vos bons conseils en dentisterie.

A Roxane, ma meilleure amie. Tous les moments qu’on passe ensemble sont parfaits. Merci pour nos nombreuses soirées, nos fous rires et tous ceux à venir encore.

A Manue, mon binôme, pour toutes nos galères en clinique, nos premières réussites, et surtout notre voyage de folie au Mexique qui nous attend dans quelques jours !!!

A Momo, pour tous nos fous rires en cours et les longs mardis soirs en clinique.

A Jojo, pour nos soirées Toulousaines et Tarbaises, et à Ade, ma binôme de TP de la 2 e à la 5 e année.

A Floriane, Emilie, Lucie, Margaux et Marina, que je ne vois pas souvent mais avec qui rien ne change.

Aux Docteurs Bertrand et [information personnelle] Arcaute, pour m’avoir accordé leur confiance pour mes premiers remplacements.

5

A notre président du jury,

Monsieur le Professeur Olivier HAMEL,

• Professeur des Universités,
• Praticien Hospitalier des Centres de Soins, d’Enseignement et de Recherches

[nom],

• Chef de Service - Service d’Odontologie du CHU de Toulouse,
• Docteur en [nom],
• Spécialiste Qualifié « Médecine [nom] »,
• Docteur en Ethique Médicale et Biologique de l’Université Paris Descartes,
• Habilitation à Diriger des Recherches,
• Chevalier dans l’Ordre des Palmes Académiques

Nous sommes très honorés que vous ayez accepté la présidence de notre jury de thèse.

Nous vous remercions de la confiance que vous nous avez accordée.

Nous avons apprécié vos conseils et vos valeurs humaines transmis tout au long de notre enseignement.

Veuillez trouver ici le témoignage de notre sincère gratitude.

6

A notre jury de thèse,

Madame le Docteur Sabine JONIOT,

• Maître de Conférences des Universités, Praticien hospitalier d’Odontologie,
• Vice Doyen de [nom] de Toulouse,
• Docteur en [nom],
• Docteur d’Etat en Odontologie,
• Habilitation à diriger des recherches (HDR),
• Lauréate de l’Université Paul Sabatier

Nous vous sommes reconnaissants d’avoir accepté de siéger dans ce jury afin de juger le travail accompli.

Nous avons apprécié votre enseignement théorique ainsi que vos conseils pratiques lors de nos vacations cliniques.

Soyez assurée de ma gratitude et de mon plus grand respect.

7

A notre jury de thèse,

Monsieur le Docteur Rémi ESCLASSAN,

• Maître de Conférences des Universités, Praticien Hospitalier d’Odontologie,
• Habilitation à diriger des recherches (H.D.R.),
• Praticien qualifié en Médecine [nom] (MBD),
• Docteur de l’Université de Toulouse (Anthropobiologie),
• D.E.A. d’Anthropobiologie,
• Ancien Interne des Hôpitaux,
• Chargé de cours aux [nom] de Médecine de Toulouse-Purpan, Toulouse- Rangueil et Pharmacie (L1),
• Enseignant-chercheur au Laboratoire d’Anthropologie Moléculaire et Imagerie de Synthèse (AMIS – UMR, 5288 – CNRS),
• Lauréat de l’Université Paul Sabatier

Nous vous remercions d’avoir gentiment accepté de siéger dans ce jury.

Vous avez contribué à enrichir nos années d’études par votre disponibilité, votre patience et votre confiance.

Nos avons apprécié vos compétences et votre bienveillance.

Veuillez trouver, au travers de ce travail, l’expression de notre sincère reconnaissance.

8

A notre directeur et jury de thèse,

Monsieur le Docteur Thibault CANCEILL,

• Assistant Hospitalier-Universitaire,
• Docteur en [nom],
• Master 1 Santé Publique : Biostatistiques, modélisation et méthodologie des essais cliniques,
• Master 2 de Physiopathologie : du moléculaire au médical,
• CES Biomatériaux en Odontologie,
• [lien] conception Fabrication Assisté par ordinateur en Odontologie (CFAO),
• D.U. de Recherche Clinique en Odontologie,
• Attestation de Formation aux gestes et Soins d’Urgence Niveau 2

Qui m’a fait l’honneur de diriger cet écrit, je vous remercie pour tout ce que vous m’avez apporté.

Je vous témoigne toute ma reconnaissance pour votre patience, votre disponibilité et votre efficacité.

Cela a été un réel plaisir de travailler avec vous.

Veuillez trouver ici le témoignage de mon respect.

9

Table des matières

Introduction ............................................................................................................. 13

I. Les biomatériaux en odontologie conservatrice ........................................... 14

1.1. Matériaux d’obturation directe d’usage (2) .............................................. 14

1.1.1. Composites : flow et condensable .................................................... 14

1.1.1.1. · Composition ............................................................................... 14

1.1.1.2. · Composites conventionnels ....................................................... 14

1.1.1.3. · Composites Bulk-fill .................................................................... 15

1.1.1.4. · Choix du type de composite : fluide ou condensable ? .............. 16

1.1.1.5. · Bis GMA, UDMA, Ormocer : quelle matrice ? ............................ 17

1.1.2. Compomères .................................................................................... 20

1.1.3. CVI – CVIMAR .................................................................................. 20

1.1.3.1. · Les CVI conventionnels ............................................................. 20

1.1.3.2. · Les CVI-MAR ............................................................................. 22

1.1.3.3. · Quels autres CVI ? ..................................................................... 22

1.1.4. Adhésifs et mordançage (32) ............................................................ 23

1.1.4.1. · Les systèmes mordançage et rinçage ........................................ 23

1.1.4.2. · Les systèmes automordançants ................................................. 24

1.1.4.3. · Les adhésifs universels .............................................................. 25

1.1.4.4. · Choix du système adhésif .......................................................... 25

1.1.5. Amalgame (18) ................................................................................. 27

1.2. Matériaux d’obturation provisoires (29) ................................................... 29

1.2.1. Ciments eugénates ........................................................................... 29

1.2.1.1. · Oxyde de zinc eugénol (29) ....................................................... 29

1.2.1.2. · Oxyde de zinc eugénol renforcé (29) ......................................... 30

1.2.2. Ciments à base de sulfate de calcium (29,37) .................................. 31

1.3. Matériaux en endodontie ......................................................................... 33

1.3.1. Matériaux de coiffage pulpaire direct ................................................ 33

1.3.1.1. · Biodentine® (2,29) ..................................................................... 33

1.3.1.2. · Mineral Trioxyde Aggregate®..................................................... 34

1.3.1.3. · Hydroxyde de calcium (49)......................................................... 34

1.3.2. Ciments d’obturation (54–56)............................................................ 35

1.3.2.1. · Ciments à base d’oxyde de zinc eugénol ................................... 35

10

1.3.2.2. · Ciments à base d’hydroxyde de calcium .................................... 36

1.3.2.3. · Ciments à base de résine........................................................... 36

1.3.2.4. · Ciments à base de verre ionomère ............................................ 36

1.3.2.5. · Ciments à base de silicone ........................................................ 37

1.3.2.6. · Ciments biocéramiques .............................................................. 37

1.3.3. Gutta Percha (54,68) ........................................................................ 39

II. Les biomatériaux en prothèse ......................................................................... 41

2.1. Les matériaux d’empreinte ...................................................................... 41

2.1.1. Les hydrocolloïdes ............................................................................ 41

2.1.1.1. · Les hydrocolloïdes irréversibles (alginates) (69–71) .................. 41

2.1.1.2. · Les hydrocolloïdes réversibles (69,70) ....................................... 42

2.1.2. Les élastomères ............................................................................... 42

2.1.2.1. · Les silicones A (70,71) ............................................................... 42

2.1.2.2. · Les polyéthers (69,70) ............................................................... 43

2.1.2.3. · Les polysulfures (69,70) ............................................................. 44

2.1.3. Les pâtes oxyde de zinc eugénol (69–71) ........................................ 45

2.2. Résines pour couronnes provisoires (74) ................................................ 47

2.2.1. Résines méthacrylates photopolymérisables (76–78) ...................... 47

2.2.2. Résines méthacrylates chémopolymérisables (76,79,80) ................. 47

2.2.3. Résines composites chémopolymérisables (76,77,81) ..................... 48

2.2.4. Coques pré-formées type Ion-Cron® ................................................ 49

2.2.5. Tenons métalliques ........................................................................... 49

2.2.6. Tenons fibrés .................................................................................... 50

2.3. Les matériaux pour prothèse amovible ................................................... 53

2.3.1. Ivolen® ............................................................................................. 53

2.3.2. Pro-base de réparation ..................................................................... 53

2.3.3. Les cires ........................................................................................... 54

2.3.3.1. · Aluwax........................................................................................ 54

2.3.3.2. · Moyco ........................................................................................ 55

2.3.3.3. · Cire de laboratoire ...................................................................... 55

2.4. Les plâtres ............................................................................................... 55

2.5. Ciments de scellement provisoires et définitifs ........................................ 56

2.5.1. Ciments oxyde de zinc eugénol ........................................................ 56

11

2.5.2. Ciments oxyde de zinc sans eugénol ............................................... 57

2.5.3. Ciments EBA .................................................................................... 57

2.5.4. Ciments provisoires à base de résine ............................................... 57

2.5.5. Ciments polycarboxylates de zinc ..................................................... 58

2.5.6. Les ciments de scellement du type CVI et CVIMAR ......................... 58

2.5.6.1. · Les CVI ...................................................................................... 58

2.5.6.2. · Les CVIMAR .............................................................................. 59

2.5.7. Ciments oxyphosphates de zinc ....................................................... 60

2.5.8. Ciments silicates ............................................................................... 60

2.6. Les matériaux pour coller ........................................................................ 62

2.6.1. Composites de collage avec potentiel adhésif .................................. 62

2.6.2. Composites de collage sans potentiel adhésif .................................. 63

2.6.3. Colles auto-adhésives ...................................................................... 64

2.6.4. Gels de mordançage pour la céramique ........................................... 65

2.6.5. Silane ................................................................................................ 65

III. Les biomatériaux en [nom] ......................................................................... 68

3.1. Substituts osseux .................................................................................... 68

3.2. Eponges hémostatiques (Pangen®, Hygitech®) ..................................... 69

3.3. Sutures .................................................................................................... 69

3.4. Alveogyl® ................................................................................................ 71

Conclusion ............................................................................................................... 72

Table des illustrations ............................................................................................ 73

Bibliographie ........................................................................................................... 74

12

Introduction

Lors de son installation en libéral, [nom] dentiste doit gérer de multiples étapes administratives. Lorsque vient le moment de faire les premières commandes, il peut se retrouver démuni face à la diversité importante des biomatériaux de multiples marques disponibles sur le marché.

L’objectif de cette thèse est d’éclairer le praticien dans la variété des matériaux commercialisés, préciser succinctement leurs propriétés et relever les indications de chacun et leur utilité. En s’appuyant sur des données issues de la littérature, une liste des biomatériaux qu’il faut pouvoir avoir au cabinet va être dressée, en distinguant ceux qui sont indispensables aux soins d’un cabinet d’omnipratique de ceux qui sont plus optionnels. Le matériel nécessaire à leur mise en œuvre ne sera pas détaillé afin de concentrer le propos sur les biomatériaux eux-mêmes.

Un biomatériau est défini dans le langage courant comme une « matière destinée à être implantée dans un organisme vivant pour remplacer un organe ou un tissu »

(1). Cela représente donc l’ensemble des matériaux pouvant être utilisés en milieu biologique sans entrainer de nécrose ou d’irritation des tissus.

Au cabinet [nom], les biomatériaux sont omniprésents. Nous les développerons en trois grandes parties : les biomatériaux en odontologie conservatrice, puis en prothèse et enfin en [nom] Cependant, dans un souci de synthèse et parce qu’ils demandent des travaux complets à leurs sujets, ni les blocs de CFAO ni les matériaux d’impression 3D ne seront détaillés dans cette thèse.

13

I. · Les biomatériaux en odontologie conservatrice

1.1. · Matériaux d’obturation directe d’usage (2)

1.1.1. Composites : flow et condensable

1.1.1.1. Composition

De façon simple, les composites sont des matériaux composés d’une matrice organique résineuse, de particules inorganiques et d’un agent de couplage, aussi appelé silane (3). Ils sont solidarisés avec la dent via un protocole de collage, ce qui sous-entend que l’isolation de la dent restaurée avec la digue est possible. Ce sont des biomatériaux particulièrement esthétiques.

La famille des composites se développe de plus en plus avec aujourd’hui une variété de produits importante et il peut être parfois difficile de s’y retrouver.

1.1.1.2. Composites conventionnels

Les composites conventionnels sont mis en place par incrémentation de couches successives de 2mm ou moins avec une photopolymérisation entre chacune des couches (4) (Figure 1). Leur mise en œuvre nécessite de réduire au maximum le nombre de parois [nom] concernées par le nouvel apport de composite (c’est la réduction du facteur cavitaire aussi noté facteur C) (5).

Figure 1 : mise en place d’un composite conventionnel sur une molaire mandibulaire (4)

14

1.1.1.3. Composites Bulk-fill

La particularité des composites « Bulk-fill » est l’incrémentation des couches sur 4mm qui permet un gain de temps dans l’obturation de cavités de taille importante (6) (Figure 2). Il reste cependant un matériau avec des propriétés mécaniques inférieures à celles des matériaux de restauration indirecte qui seraient également indiqués sur des cavités similaires. En effet après photopolymérisation son taux de conversion est souvent compris entre 40 et 60%

(7), ce qui reste moindre que celui de blocs de résine composite utilisés en méthode indirecte et sa résistance globale est très inférieure à de la céramique. Ils ont une translucidité supérieure à celle des composites conventionnels afin de permettre leur polymérisation, sont moins chargés en dioxyde de titane trop opaque et possèdent davantage de relaxateurs de tension et de photo-initiateurs dans leur composition pour amorcer la polymérisation jusqu’au cœur du matériau

(8). En contre-partie, les propriétés esthétiques de ces composites sont moindres avec un choix de teinte très limité (9). Ils seront donc moins indiqués dans les restaurations antérieures.

Dans ces composites, l’augmentation du taux de charges permet de réduire la rétraction de polymérisation et d’augmenter les propriétés mécaniques notamment la résistance à l’usure (10). Les études publiées récemment ne permettent pas pour autant de préférer des composites Bulk par rapport aux composites conventionnels (9,11) (qu’ils soient fluides ou condensables) car leurs propriétés générales ne diffèrent pas significativement et leur survie clinique non plus (12–

15).

Le composite Admira Fusion X-tra® de Voco et le composite Filtek Bulk-fill® de 3M ESPE sont deux exemples de composites de type Bulk-fill.

Figure 2 : mise en place d’un composite bulk-fill pour traiter la carie vestibulo-distale d’une molaire maxillaire (4)

15

1.1.1.4. Choix du type de composite : fluide ou condensable ?

Le choix se fera selon les préférences [nom] dentiste et en fonction de la situation clinique.

Les composites fluides ont pour avantages une bonne adaptation aux parois

[nom] et un étalement facile, ce qui leur confèrent de nombreuses indications cliniques. Leurs inconvénients principaux sont des propriétés mécaniques diminuées et un retrait de polymérisation plus important. Ils trouvent leurs indications dans le scellement des puits et fissures, le comblement de cavités de faible profondeur, le traitement de lésions cervicales d’usure, en tant que substituts dentinaires sous des composites condensables, le comblement des contre-dépouilles, la réalisation d’une hybridation dentinaire immédiate avant de coller (Figure 3), ainsi que le déplacement coronaire de la marge cervicale avant collage d’onlays. Les résines composites fluides sont donc devenues une catégorie de biomatériaux indispensable à l’exercice quotidien de la pratique

[nom] (exemples : l’Admira Flow® de VOCO, l’Ever X Flow® de GC).

Figure 3 : application de composite fluide en guise d’hybridation dentinaire immédiate avant la colle d’un inlay en méthode indirecte (16)

Concernant les composites condensables, un tableau décisionnel a récemment été proposé pour différencier les résines à placement de masse (Bulk-fill) et celles conventionnelles mises en place sur couches de 2mm (4) :

16

Les différentes catégories de composites possèdent chacune leurs indications particulières et sont complémentaires dans la pratique de l’odontologie restauratrice adhésive. Ces matériaux sont utilisés plusieurs fois par jour dans une activité d’omnipratique au cabinet. Il est donc important d’avoir un choix diversifié de type de composite (Bulk-fill et conventionnel, dont un fluide) ainsi que de différentes teintes.

1.1.1.5. Bis GMA, UDMA, Ormocer : quelle matrice ?

La matrice est la partie organique d’un composite ; elle est constituée de monomères et de plus en plus souvent aussi de chaînes de polymères pré-polymérisées pour limiter la future contraction de prise (4). Avant la polymérisation, elle assure la consistance plastique plus ou moins élevée du matériau permettant son utilisation. Après la polymérisation, la matrice assure la cohésion des constituants du matériau. Cependant elle est aussi responsable des échecs liés à la contraction de prise (17).

Le monomère le plus utilisé est le Bis GMA (Bisphénol A glycidyl méthacrylate) mais il existe désormais de nombreux composites comprenant d’autres monomères comme l’UDMA (diméthacrylate d’uréthane) qui peut être utilisé seul ou plus souvent associé au Bis GMA.

L’UDMA présente une faible viscosité et une dureté importante mais ses propriétés mécaniques générales sont dans l’ensemble comparables à celles d’une résine à base de Bis GMA. Sa biocompatibilité est en revanche meilleure par absence de formation de Bisphénol A (18).

17

Les matrices Ormocer (« ORganicallyMOdifiedCERamics ») sont des matrices qui ont été mises au point dans les années 2000 afin de pallier à la rétraction de prise des composites qui est la principale cause d’échec des obturations composites.

Elles contiennent des atomes de silicium et polymérisent selon une réaction sol-gel, sensée réduire la toxicité du matériau et lui conférer un plus faible retrait par rapport aux matrices diméthacrylates (19). De plus, le grand nombre de sites de polymérisation va leur permettre de réticuler sans laisser de monomères résiduels ce qui améliore la biocompatibilité. Ces matrices sont en revanche de plus en plus délaissées par les fabricants car les propriétés mécaniques n’ont jamais pu être optimisées pour dépasser les autres composites.

1.1.1.6. Quelles évolutions récentes ?

Les composites sont des matériaux en constante évolution au point d’en découvrir de nouveaux chaque année sur le marché. Trois des principales évolutions dans le domaine du composite pour restauration en méthode directe concernent les composites chauffés, les composites mono-teinte ou encore la technologie « full silane coating ».

Les composites chauffés sont des résines condensables destinées à être placées dans un appareil dont la température est élevée jusqu’à plus de 60°C afin de rendre la texture du matériau plus fluide. Son écoulement s’en trouve augmenté le temps de la mise en place sur la dent (Figure 4), puis en refroidissant le composite retrouve sa consistance d’origine. Les premières études publiées sur le sujet montrent de moindres contractions de prise des matériaux lorsqu’ils sont chauffés mais aucune conclusion ne peut être dégagée concernant les taux de conversion finaux entre les matériaux chauffés ou non puis photopolymérisés (20,21).

Davantage de recul clinique s’avère nécessaire avant de privilégier le recours à des composites chauffés, d’autant plus que l’investissement exige l’achat d’un appareil de chauffage spécifique.

18

Figure 4 : mise en place d’un composite chauffé dans une cavité occlusale. La fluidité du biomatériau est augmentée le temps du chauffage (photographie du Dr. Nasr).

Les composites mono-teintes comportent des charges sphériques qui permettent le renvoi d’une lumière influencée par la teinte des tissus adjacents (exemple du Ceram.x Spectra ST® de Dentsply Sirona). Cette technologie a été poussée à son maximum dans le composite Omnichroma® de Tokuyama Dental avec des charges sphériques elles-mêmes recouvertes de microparticules sphériques

(Figure 5).

Figure 5 : observation en microscopie électronique à balayage de la structure du composite

Omnichroma® de Tokuyama Dental (22)

Enfin, la technologie « full silane coating » (ou FSC) a été développée en 2018 par la société GC (23). Elle est basée sur le recouvrement total des charges du composite par un silane, alors que ce recouvrement peut être seulement partiel dans les autres composites. Le G-aenial Universal Injectable® est un composite flow adoptant cette technologie FSC avec pour principe d’avoir des propriétés similaires aux composites condensables (23).

19

La première étude in vitro ayant inclus ce biomatériau rapporte cependant des résultats variables en flexion par rapport à d’autres résines fluides et condensables (24).

Davantage de recul clinique est nécessaire pour ces matériaux de nouvelles générations avant de pouvoir dégager des recommandations quant à leur utilisation. Cela sera potentiellement appuyé par les premières études prospectives et essais cliniques sur le sujet.

1.1.2. Compomères

Les compomères sont des composites modifiés par adjonction de polyacides.

Ils ont été créés pour allier les avantages des composites (facilité d’utilisation et résistance mécanique) et des verres ionomères traditionnels ([nom] d’adhésion et libération de fluorures). Bien qu’ils se rapprochent des composites en terme de composition et de structure, leurs propriétés mécaniques restent largement inférieures à celles des composites (18). Il est recommandé de limiter leur utilisation dans des zones de faibles contraintes mécaniques ce qui a tendance à limiter leur utilisation. Les compomères ne semblent pas représenter un investissement indispensable en début d’exercice (18).

1.1.3. CVI – CVIMAR

1.1.3.1. Les CVI conventionnels

Les ciments verres ionomères (CVI) sont obtenus à partir d’un mélange entre une poudre (composée d’alumine, de silice, de fluorure de calcium) et un liquide

(acide polyalkénoique). Ils trouvent de nombreuses indications en tant que matériaux d’obturation temporaire (restaurations provisoires, scellement de sillons), définitive ou temporaire de longue durée (carie cervicale ou radiculaire, restauration des dents temporaires, prophylaxie carieuse).

Leurs caractéristiques mécaniques et leurs propriétés esthétiques sont nettement inférieures à celles des résines composites.

20

Les CVI présentent certains avantages majeurs, ils ont une bioactivité intéressante avec un relargage de fluor et une capacité à reminéraliser les structures. En effet, le Fluor qu’ils contiennent se substitue à certains éléments

Phosphate de l’hydroxyapatite pour former une fluoroapatite plus résistante. Ils adhèrent naturellement à la dent et cette adhésion peut être augmentée en utilisant un acide polyacrylique à 10% pour conditionner les surfaces en nettoyant la boue dentinaire, ouvrant les tubules et déminéralisant partiellement la surface

[nom] Ces matériaux ont un effet cariostatique (2). Ils sont également très simples d’utilisation, ce qui peut être utile dans des cas de patients non coopérants (enfants, handicapés) (25).

Le Fuji II® en capsules de GC et le Ionostar Plus® de VOCO en sont deux exemples.

Les indications principales des CVI vont être :

• Scellement des puits et fissures, mais les composites semblent avoir de meilleures performances selon certaines études (26)
• Restaurations de site 3 (lésions cervicales) selon la classification Si/Sta (27,28)
• Chez les enfants
• Chez les patients polycariés et/ou atteints de sécheresse buccale, de syndrome · d’hypominéralisation · des · incisives · et · molaires · (MIH), d’amélogénèse imparfaite…
• Chez les patients âgés.
• En temporisation de longue durée (Figure 6)

Figure 6 : CVI occlusal sur une molaire mandibulaire après éviction carieuse et dans l’attente de la restauration d’usage (photographie Dr. Canceill)

21

1.1.3.2. Les CVI-MAR

Les CVI modifiés par adjonction de résine (CVI-MAR) photo ou chémo polymérisables ont été développés afin d’améliorer les propriétés des CVI conventionnels. Leur composition est enrichie de monomères résineux (HEMA ou BisGMA) et souvent de photo-initiateurs (29). La photopolymérisation simplifie un peu la mise en œuvre de ces matériaux.

Ils ont des propriétés mécaniques supérieures à celles des CVI conventionnels

(30), notamment une augmentation de la résistance à la fracture, de la résistance à l’usure, de la résistance aux forces compressives et tensives, de la résistance à l’hydrolyse et à la déshydratation, ainsi qu’une augmentation de l’adhérence aux tissus [nom] Leurs propriétés esthétiques sont également améliorées.

Cependant, les propriétés générales restent inférieures par rapport aux résines composites et la mise en œuvre des CVI-MAR est à la limite de l’indication de la pose de la digue du fait de la présence de monomères résineux à l’intérieur. La libération de fluorures est inférieure à celle des CVI (18).

Le Fuji II LC® de GC et le 3M Photac® de 3M ESPE sont deux exemples de CVIMAR.

1.1.3.3. Quels autres CVI ?

Il existe également les CVI à haute viscosité, ou condensables, dont la viscosité a été augmentée par la modification de la taille des particules et la modification du rapport entre la poudre et l’acide polyalkénoïque (31). Un recouvrement (ou « coating » en anglais) à base de résine auto-mordançante est nécessaire pour compenser la faible résistance à l’abrasion du matériau.

Enfin, la dernière génération de ciments verre-ionomère sont les CVI de haute densité qui contiennent de petites particules riches en ions métalliques et des charges de fluoro-alumino-silicates traitées pour optimiser la réaction de prise

(31).

22

1.1.4. Adhésifs et mordançage (32)

Les adhésifs sont des biomatériaux d’interface qui vont former un lien adhérent et étanche entre les tissus [nom] (en infiltrant les tubulis dentinaires) (Figure 7) et le biomatériau de restauration. L’adhésif doit respecter plusieurs critères : il doit être biocompatible, avoir une bonne adhésion et une bonne étanchéité, être durable, simple à mettre en œuvre et fiable. Cela va permettre d’éviter toute coloration du joint, les reprises carieuses, les sensibilités post-opératoires et les pertes de restaurations.

Figure 7 : observation en microscopie électronique à balayage d’un tag d’adhésif ayant infiltré un tubuli dentinaire (16)

Il existe deux grandes classes d’adhésifs, et une troisième qui émerge depuis quelques années :

• Les produits nécessitant un mordançage puis un rinçage avant leur utilisation (M&R)
• Les produits pouvant s’appliquer directement sur les surfaces [nom] : systèmes auto-mordançants (SAM)
• Récemment ont été développés les adhésifs universels (voir ci-après).

1.1.4.1. Les systèmes mordançage et rinçage

Ils se manipulent en 3 étapes (mordançage, primaire, résine adhésive) ou en 2 étapes (primaire et résine adhésive en un seul produit).

23

Dans les systèmes M&RIII, le mordançage se fait avec un acide orthophosphorique que l’on applique 30 secondes sur l’émail et 15 secondes sur la dentine et que l’on va ensuite rincer abondamment. Cela permet d’éliminer la boue dentinaire et d’ouvrir les tubules dentinaires. On applique ensuite un primaire qui est un liquide qui va permettre de préparer le réseau de collagène à la pénétration de l’adhésif. Il faut le sécher délicatement afin d’éliminer les solvants sans collapser les fibres de collagène, puis appliquer la résine adhésive qui va venir infiltrer les tubules. Elle se photopolymérise pour terminer.

Leurs avantages sont une excellente adhésion à l’émail et à la dentine et l’absence d’effets secondaires. L’inconvénient majeur est le nombre important de manipulations. Ils seront donc déconseillés en pédodontie ou chez l’adulte lorsque l’accès à la cavité est complexe (en distal d’une 27 par exemple).

Le système M&RII va permettre de supprimer l’étape d’application du primaire qui est regroupé avec la résine adhésive. Ici, le problème d’élimination des excès d’eau après le mordançage devient primordial : trop d’eau s’oppose à la formation d’un joint adhésif continu, un séchage trop important entraine un collapsus du réseau de collagène qui sera non propice à la pénétration de la résine.

Ce système présente également une très bonne adhésion aux tissus [nom] et le protocole est simplifié et plus rapide.

1.1.4.2. Les systèmes automordançants

Les monomères acides infiltrent et déminéralisent l’émail et la dentine et il n’y a pas de rinçage après leur application. La boue dentinaire ici n’est pas totalement éliminée mais infiltrée.

Le système SAM II consiste à appliquer un primaire acide qui déminéralise et infiltre les tissus [nom] calcifiés. Il sera séché puis recouvert par une résine adhésive. Il permet de réduire le risque de sensibilités post-opératoires. Un autre avantage à considérer est l’absence de rinçage qui évite de provoquer un apport d’humidité difficile à éliminer et susceptible de compromettre le futur collage.

24

Cependant, il ne permet pas d’obtenir un collage aussi performant sur l’émail que les systèmes avec un mordançage préalable, notamment si l’émail n’est pas fraisé.

Le système SAM I assure en un seul produit le rôle de mordançage, primaire et résine adhésive. Ses avantages sont de simplifier la technique opératoire et gagner du temps en réduisant le nombre de séquences. Cependant, l’adhésion aux tissus [nom] est plus modérée et ils sont moins stables que les M&R car ils résistent mal à la chaleur.

D’un point de vue clinique, les systèmes auto-mordançants et M&R présentent des propriétés aussi durables dans le temps. En effet, une méta-analyse de 2016 a relevé une moindre résistance en traction au cours du temps pour les échantillons porteurs de systèmes SAM mais la différence ne s’est pas avérée significativement différente par rapport aux M&R (33).

1.1.4.3. Les adhésifs universels

Ils s’apparentent à un SAM I mais peuvent être précédés d’un mordançage

(total ou seulement sur l’émail) et donc être utilisés comme un M&RII. Ils seront efficaces dans les 2 cas, avec ou sans mordançage préalable. Ils sont applicables sur les tissus [nom] mais également sur les intrados des pièces prothétiques, donc pour les restaurations directes et indirectes (34). Ces systèmes sont moins sensibles à la manipulation du praticien (34).

Le Scotchbond Universal® de 3M ESPE et le Futurabond U® de VOCO font partie des plus connus des adhésifs universels.

1.1.4.4. Choix du système adhésif

Le choix du système adhésif dépendra principalement de la situation clinique et notamment de la surface d’émail et de dentine exposée.

25

D’après l’Académie de Dentisterie Adhésive en 2014 :

• Dans les secteurs antérieurs, la présence importante d’émail préconise l’emploi d’un système M&R.
• Dans les secteurs postérieurs, l’exposition dentinaire étant plus importante, et l’accès parfois plus compliqué, l’utilisation d’un SAM en mordançant les marges amélaires est plutôt indiquée.

Les systèmes M&R vont plutôt être utilisés lorsqu’il y a un besoin important de rétention (composites de classes IV, inlay onlays, facettes). Ils seront déconseillés en cas de proximité pulpaire.

Les systèmes SAM, eux, vont être préférés dans des zones de faible rétention

(composites classe I et II), lors de proximité pulpaire ou en pédodontie ou lorsque le champ opératoire n’est pas optimal.

Dans tous les systèmes adhésifs, il sera primordial de respecter le protocole opératoire de façon rigoureuse pour obtenir un bon collage. La technique adhésive est très sensible à l’opérateur. Une bonne indication et un protocole respecté sont plus importants que la nature de l’adhésif.

Il n’apparaît pas indispensable d’avoir un adhésif de chaque type (M&R2, M&R3, SAM1, SAM2, U) au cabinet, mais selon l’appréciation de chaque praticien, l’achat d’un M&R et d’un SAM semble un compromis intéressant. Les flacons doivent être stockés au réfrigérateur si possible et surtout bien refermés immédiatement après utilisation. La manipulation primordiale lors de l’application d’adhésif est le massage des parois dentinaires avec le microbrush durant le temps indiqué par le fabricant (parfois plus de 20 secondes) (Figure 8).

Figure 8 : application de l’adhésif au microbrush dans une cavité occluso-disto-linguale (16)

26

Chez le praticien réalisant régulièrement des tenons fibrés, un adhésif à prise dual viendra enrichir son équipement afin de s’assurer lors de la réalisation du tenon que l’adhésif polymérise bien jusqu’à la partie la plus apicale de la préparation canalaire.

1.1.5. Amalgame (18)

Un amalgame est un alliage métallique (Figure 9). Il est composé d’un mélange de mercure liquide et d’une poudre contenant de l’argent, du cuivre, de l’étain et parfois du zinc. Les propriétés mécaniques des amalgames sont excellentes.

Cependant, ils présentent les inconvénients suivants : aucune adhésion avec la dent, le caractère inesthétique, la sensibilité à la corrosion, les problèmes environnementaux causés par son rejet dans les eaux usés et la toxicité potentielle pour la santé liés au mercure. Enfin d’un point de vue [nom], la pose d’un amalgame impose une préparation tissulaire plus délabrante pour créer une cavité en contre dépouille. Sa commercialisation sur le marché Français a été arrêtée en 2019.

Figure 9 : amalgame occlusal sur une 36 (photographie du Dr. Canceill)

27

Tableau 1 : Comparatif des matériaux d’obturation directe d’usage

Les données issues de la littérature indiquent les CVI en cervical et les composites sur autres sites, sans différences entre les adhésifs (35)

Indications · Résistance Esthétique Coût

globale

Cavités de faible étendue · Importante · Excellente · €€€

IDS

Comblement des contre-

Composite · dépouilles

fluide · Fond de cavité

Remontée de marge

Scellement de sillons

Réparations de joints (36)

Composite · Restaurations esthétiques Importante · Excellente · €€€

conventionnel · antérieures et postérieures

Cavités grande étendue · Importante · Moyenne · €€€

Composite · Restaurations

Bulk-fill · postérieures

Cavités de faible étendue · Moyenne · Moyenne · €€

Compomères

Cavités de faible étendue · Moyenne · Faible · €€

Reconstitutions pré-

CVI · endodontiques

Scellement de sillons

Pédodontie

Cavités de faible étendue · Moyenne · Moyenne · €€

Reconstitutions pré-endodontiques

CVIMAR · Scellement de sillons

Fonds de cavité

Comblement des contre dépouilles

Facilité · Etanchéité Investissement

d’utilisation

Champ · +++ · Indispensable

opératoire

nécessaire

Champ · +++ · Indispensable

opératoire

nécessaire

Champ · +++ · Recommandé

opératoire

nécessaire

Variable · ++ · Facultatif

(mieux avec la digue)

Simple · + · Si activité

importante en pédodontie

Simple · ++ · Recommandé

28

1.2. · Matériaux d’obturation provisoires (29)

La diversité des matériaux utilisables invite à réfléchir sur le choix du matériau à utiliser en fonction des différentes indications.

Les restaurations coronaires vont se faire soit sur dent vivante, soit sur dent non vivante.

Sur dent vivante, le but peut être de :

• laisser du temps à une dent dont le pronostic est douteux en attendant de connaître la réaction pulpaire,
• restaurer une dent lorsqu’une phase de laboratoire est nécessaire pour une restauration indirecte,
• se laisser du temps afin de planifier un plan de traitement global et de soulager le patient.

Sur dent dévitalisée, la temporisation peut être utile :

• en préopératoire pour la réalisation d’une restauration pré endodontique,
• en per opératoire entre deux séances de soin,
• en post opératoire en attente de la réalisation de la restauration définitive.

Un matériau de restauration coronaire provisoire doit respecter plusieurs critères :

il doit assurer une étanchéité marginale et avoir une tenue dans le temps minimale, être biocompatible, être facile à manipuler, le coût doit être relativement faible et il doit être compatible avec les procédures du traitement final (29).

1.2.1. Ciments eugénates

1.2.1.1. Oxyde de zinc eugénol (29)

Le ciment oxyde de zinc eugénol (ZOE) est notamment indiqué pour les obturations provisoires et les fonds de cavité. Son utilisation est simple mais sa manipulation a une grande influence sur ses propriétés mécaniques et l’étanchéité de la restauration. Un rapport poudre/liquide inférieur à celui du fabriquant entraine une diminution de l’étanchéité.

29

Le pH neutre et l’eugénol (dérivé de l’essence de girofle) donnent des propriétés antibactériennes, une action sédative, antalgique et anti-inflammatoire au niveau pulpaire. Les autres avantages sont d’être un bon isolant thermique et électrique et d’avoir une bonne étanchéité temporaire (37).

Cependant, il a été montré il y a plus de vingt ans que l’eugénol présent empêche la polymérisation des résines composites (38).

Les inconvénients de ce matériau sont le temps de prise long, une cytotoxicité cellulaire directe (déconseillé en coiffage pulpaire direct, notamment au vu des matériaux désormais disponibles pour le coiffage direct) et un mauvais vieillissement (29).

Ce sont des matériaux de choix dans les cas d’obturation provisoire sur dents vivantes mais leur temps de prise est parfois long en comparaison aux matériaux détaillés ci-après.

1.2.1.2. Oxyde de zinc eugénol renforcé (29)

Afin d’améliorer les propriétés mécaniques, de diminuer le temps de prise et de diminuer la cytotoxicité du ciment oxyde de zinc eugénol, il a été ajouté des charges polymériques dans la poudre et de l’acide ortho-étoxy-benzoique dans le liquide.

Ces ciments offrent une bonne étanchéité grâce à une très bonne adhérence, le temps de prise est raccourci, ils ont un meilleur vieillissement et une cytotoxicité moindre (39). Le plus connu est l’Immediate Restorative Material (IRM® de DentsplySirona) mais il en existe d’autres moins connus comme le Zinc Eugénol

Based® de Proclinic.

Il est utilisé aussi en coiffage pulpaire chez l’enfant et pour les obturations apicales lors des [nom] de résection apicale.

30

1.2.2. Ciments à base de sulfate de calcium (29,37)

Le plus connu des ciments à base de sulfate de calcium est le Cavit®. Il existe également le Colosol® de Coltene.

Ce sont des ciments prêts à l’emploi donc très simples à manipuler (à mettre en place et à retirer) ce qui en fait leur principal avantage. Ils ont également une bonne étanchéité immédiate, meilleure que l’IRM sur 8 jours (39,40).

Cependant, ils présentent quelques inconvénients dus à leur prise par absorption d’eau : ils sont déconseillés sur dent vivante car l’absorption peut se faire aux dépends du liquide présent dans les tubuli dentinaires provoquant alors une irritation pulpaire et ils présentent une porosité importante. Ils ont aussi pour inconvénient une dégradation à court terme et des propriétés mécaniques très faibles (inférieures aux ciments à base d’oxyde de zinc-eugénol). Ils seront donc uniquement indiqués pour l’obturation sur de courtes périodes de cavités de faible étendue sans sollicitations occlusales et ayant une profondeur minimum de 3,5mm

(29).

Les ciments verres ionomères décrits dans un paragraphe précédent 1.1.3.

peuvent également être utilisés en matériau de restauration provisoire de longue durée (39).

Il · existe · également · des · résines · composites · autopolymérisables · et

photopolymérisables (Isotemp® de Exotec ou Clip® de VOCO par exemple) qui vont permettre de faire des restaurations provisoires avant le collage d’inlay-onlay essentiellement (41).

31

Tableau 2 : Comparatif des matériaux d’obturation provisoire

Indications · Vitalité pulpaire · Résistance

globale

Obturations provisoires Bonne tolérance · Faible

ZOE · Fonds de cavité

Obturations provisoires Bonne tolérance · Correcte

IRM® · Fonds de cavité

Obturations provisoires Mauvaise · Faible

de cavités de faible · tolérance

Cavit® · étendue sans

sollicitations occlusales

Obturation provisoire · Bonne tolérance · Importante

Résines · après prise · Souvent réalisé

d’empreinte et avant · par-dessus une

provisoires collage d’un inlay- · hybridation

onlay · dentinaire

Durée de · Facilité · Etanchéité Investissement

temporisation d’utilisation

< 14 jours · Moyenne · -

Un des deux au moins

< 14 jours · Moyenne · +

< 14-21 jours · Très simple · + · Recommandé

< 1 mois · Simple à · ++ · Si activité

poser mais · adhésive

parfois · importante

complexe à déposer

32

1.3. · Matériaux en endodontie

1.3.1. Matériaux de coiffage pulpaire direct

1.3.1.1. Biodentine® (2,29)

La Biodentine® de Septodont est un dérivé du ciment de Portland. Elle se constitue d’une poudre composée de silicate tricalcique, d’oxyde de zirconium, de carbonate de calcium et d’un liquide composé d’eau modifiée par du chlorure de calcium et un polymère hydrosoluble (2). Le mélange se réalise à l’aide d’un vibreur.

Ce ciment présente une excellente biocompatibilité, une absence de cytotoxicité par rapport au complexe pulpo-dentinaire et une bonne tolérance vis-à-vis des tissus parodontaux (42). Il aurait la capacité de produire une dentine tertiaire ou réactionnelle (43). Il ne nécessite pas de traitement de surface avant son application. La Biodentine® a une bonne adhésion à la dentine et présente des propriétés mécaniques similaires à la dentine et supérieures au MTA® (44). Ses inconvénients principaux sont son temps de prise long (12 minutes minimum) et sa manipulation peu aisée. Cependant, par rapport au MTA®, sa manipulation est plus simple et son temps de prise est également diminué (45). C’est un matériau plutôt couteux.

La Biodentine® présente plusieurs indications (46) :

• En tant que substitut dentinaire
• Pour réaliser un coiffage pulpaire direct ou indirect
• Pour réaliser une pulpotomie
• Pour l’apexogenèse, l’apexification et la mise en place d’un bouchon apical
• Pour l’obturation canalaire a retro
• Pour le traitement de résorptions et perforations radiculaires.

33

1.3.1.2. Mineral Trioxyde Aggregate®

Le MTA® est produit à partir du ciment de Portland.

Il présente d’excellentes propriétés biologiques :

• Sa biocompatibilité (absence de mutagénicité et de cytotoxicité)
• Sa bioactivité (minéralisation, formation d’un pont dentinaire)
• Son activité antibactérienne et antifongique (47).

Cependant, il a plusieurs inconvénients comme un temps de prise long de plus de 2h (48), une manipulation difficile avec le MTA-gun, l’apparition de dyschromies

(47) et un coût élevé.

Le MTA® possède les mêmes indications que la Biodentine®.

1.3.1.3. Hydroxyde de calcium (49)

Ce ciment a pour principaux avantages ses effets anti-inflammatoires et anti-bactériens (50). Il permet également l’induction de la minéralisation des tissus durs. Il peut assurer une isolation thermique en tant que fond de cavité et réduire les sensibilités pulpo-dentinaires sous certains matériaux de restauration coronaire. Son utilisation est simple et son coût faible (44).

Le principal inconvénient de ce matériau vient du fait qu’il ne se distingue pas radiologiquement de la dentine au niveau de sa radio-opacité. De plus, les résultats de plusieurs études montrent une fragilisation de la dentine canalaire après une exposition prolongée à l’hydroxyde de calcium (51–53). Lors des techniques d’apexification, il doit être renouvelé régulièrement ce qui n’est pas nécessaire avec le MTA® ou la Biodentine®.

Il possède de nombreuses indications :

• En tant que médication intra-canalaire
• En tant que fond de cavité
• En tant que coiffage pulpaire direct
• Pour la réalisation d’apexogenèse ou d’apexification
• Dans le traitement de résorptions ou de perforations.

34

Tableau 3 : Comparatif matériaux de coiffage pulpaire direct (44)

Résistance Facilité · Temps Etanchéité Coût Investissement

globale · d’utilisation de

prise

Bonne · Peu aisée · 12min Bonne · €€€ · Au moins un

Biodentine® · des deux

Bonne · Complexe · >2h · Bonne · €€€

MTA®

Faible · Simple · 2-6min Faible · € · Recommandé

Hydroxyde

de calcium

1.3.2. Ciments d’obturation (54–56)

Le ciment d’obturation canalaire va permettre d’établir un joint étanche entre la gutta percha et les parois canalaires. Lors du scellement, le but va être d’avoir une épaisseur de ciment la plus fine possible. Les ciments sont toujours utilisés en association avec un matériau de remplissage (Figure 10). Ils vont permettre de combler les vides entre la gutta et les parois [nom] et de réaliser une obturation tridimensionnelle du réseau canalaire.

Figure 10 : obturation endodontique d’une incisive mandibulaire (Dr. Canceill)

1.3.2.1. Ciments à base d’oxyde de zinc eugénol

Les eugénates, principalement composés d’oxyde de zinc et eugénol, sont les ciments canalaires les plus utilisés dans les cabinets.

35

Ils ont pour avantages de présenter une bonne biocompatibilité, des propriétés analgésiques, anti-inflammatoires, bactéricides et antifongiques, une faible solubilité et une bonne étanchéité apicale et des canaux accessoires. Le retraitement est possible avec ce type de ciment.

L’inconvénient majeur est leur faible adhésion aux parois [nom] (57) et ils peuvent également entrainer une coloration grise de la dent.

Il existe par exemple le Sealite Regular® de Acteon et l’Endofill® de Dentsply.

1.3.2.2. Ciments à base d’hydroxyde de calcium

Ces ciments sont bien tolérés et permettent une bonne cicatrisation apicale par la formation de néocément et une action antiseptique. Ils sont bactériostatiques et ont une action anti-inflammatoire. Leur inconvénient est leur résorption à long terme entrainant une perte d’étanchéité (57,58). Les taux de succès à 3 et 4 ans sont comparables à ceux des ciments oxyde de zinc eugénol (59). Ils vont être souvent utilisés en médication temporaire avec un renouvellement important.

Les plus connus sont le Sealapex® de SybronEndo et l’Apexit® de Vivadent.

1.3.2.3. Ciments à base de résine

Ces ciments présentent une bonne étanchéité, de bonnes propriétés d’adhérence ainsi qu’une bonne résistance à la résorption. Cependant, ce sont les plus cytotoxiques des ciments endodontiques et le retraitement sera difficile du fait de leur insolubilité. Ils n’ont aucun effet antibactérien.

Les formes les plus connues sont l’Obturation Spad® de Dentsply et le Forfénan® d’Endoplast.

1.3.2.4. Ciments à base de verre ionomère

Ces ciments présentent une bonne biocompatibilité, une bonne résistance, ils adhèrent naturellement à la dentine et ont un effet bactéricide immédiat grâce à la libération de fluorures. Ils sont simples à utiliser et ils augmentent la résistance à la fracture des racines (60).

36

Ils sont sensibles aux conditions de prise et le retraitement endodontique va être compliqué. Ils ont une solubilité importante qui entraine une perte d’étanchéité

(61). Ils n’adhèrent pas à la gutta-percha.

1.3.2.5. Ciments à base de silicone

Les ciments à base de silicone sont des matériaux récents. La cicatrisation apicale est comparable à celle des ciments oxyde de zinc-eugénol (62). Ils semblent avoir une excellente biocompatibilité (63). Ils ont une bonne étanchéité et une faible cytotoxicité.

Le retraitement est difficile et il y a une faible obturation des canaux latéraux.

L’effet antibactérien est faible. La question se pose aussi pour les retraitements de l’élimination complète du silicone qui est par définition un élément tenace à supprimer.

1.3.2.6. Ciments biocéramiques

Ces ciments présenteraient une meilleure biocompatibilité que les ciments résineux selon une étude de Zhang et al. en 2010 (64). Ils ont également une faible cytotoxicité (65,66). Ils présentent une très bonne étanchéité, une bonne action anti-bactérienne et une grande adhésion à la dentine. Cependant, le retraitement endodontique sera difficile, le recul clinique sur ces matériaux est faible et son coût est très élevé. Il est recommandé pour favoriser le retraitement de les utiliser en tant que ciment associé à de la gutta percha et non pas en obturation monobloc.

Il existe par exemple le ProRoot Endo Sealer® de Dentsply, l’IRoot SP® de VerioDental, l’EndoSequence BC Sealer® de Brasseler.

37

Tableau 4 : Comparatif des ciments d’obturation en endodontie

Une méta-analyse de référence en 2007 comparant les techniques d’obturation par condensation latérale sur la gutta percha ou la thermocompaction relevait l’absence de différence significative sur le taux de succès (67). Le recours à un biomatériau de scellement associé à la gutta doit se faire dans le strict respect du protocole le mieux maitrisé par le praticien et le plus adapté à la situation clinique.

Biocompatibilité · Effet · Etanchéité · Bioactivité

bactéricide

Oxyde de zinc · Bonne · + · Moyenne · Non

eugénol

Hydroxyde de · Bonne · + · Moyenne · Anti-

calcium · inflammatoire

Anti-bactérien

Résine · Passable · - · Bonne · Non

Bonne · + · Moyenne · Non

Verre ionomère

Très bonne · ++ · Bonne · Ostéoinducteur

Biocéramiques · Favorise la

cicatrisation

Retraitement · Investissement

Possible · Recommandé

Possible · Recommandé

Difficile · Facultatif

Difficile · Facultatif

Difficile si utilisé en monobloc

38

1.3.3. Gutta Percha (54,68)

La gutta percha et un ciment de scellement sont les deux matériaux indispensables à la bonne obturation de l’endodonte.

Les avantages de ce matériau sont nombreux. Les cônes de gutta sont biocompatibles, ils ont des propriétés anti-bactériennes et ils sont non résorbables. Ils ne présentent pas de variations dimensionnelles, sont radio-opaques et permettent le retraitement. La gutta est également facile à manipuler et a un coût raisonnable.

C’est le matériau de choix afin de réaliser le corps du traitement endodontique.

La gutta va pouvoir être compactée à chaud ou à froid, associée à une fine couche de ciment (Figure 11), permettant une obturation tridimensionnelle étanche et stable dans le temps.

Différentes techniques sont utilisables :

• La technique monocône : elle présente plusieurs inconvénients comme une grande épaisseur de ciment entrainant une mauvaise étanchéité et peu d’obturation des canaux accessoires et secondaires
• Le compactage latéral à froid : c’est une technique longue et difficile à mettre en œuvre, elle présente également un excès de ciment
• Le compactage vertical en vague multiple : c’est une technique d’obturation utilisant de la gutta chauffée
• Le compactage vertical en vague unique
• Le · compactage · thermo-mécanique : · réalisé · à · l’aide · d’un thermocompacteur, cette technique peut être combinée avec celle du compactage latéral à froid.

Il existe également des systèmes d’obturation avec tuteurs comme le Thermafil®.

Il est constitué d’un tuteur en plastique recouvert de gutta percha. La présence d’un tuteur va rendre plus difficile le retraitement et va empêcher la préparation d’un ancrage pour une restauration corono-radiculaire.

39

Quelque soit la technique choisie, elle sera opérateur-dépendant. Le respect de la méthodologie de la technique optimisera le succès du traitement.

Figure 11 : cônes de gutta percha associés à un ciment d’obturation

40

II. · Les biomatériaux en prothèse

2.1. · Les matériaux d’empreinte

2.1.1. Les hydrocolloïdes

2.1.1.1. Les hydrocolloïdes irréversibles (alginates) (69–71)

Les hydrocolloïdes irréversibles sont les matériaux à empreinte les plus utilisés.

Ils sont classés en 3 catégories :

• Les alginates de classe A, alginates de haute définition, utilisés pour la réalisation d’empreintes d’inlay ou couronnes
• Les alginates de classe B, traditionnels, vont trouver leur indication dans les cas de prothèse amovible partielle
• Les alginates de classe C vont être utilisés pour la réalisation des modèles d’étude ou des modèles antagonistes.

Les alginates sont des matériaux à empreinte faciles d’utilisation, peu coûteux et hydrophiles. Leur temps de prise est court ce qui est plus confortable pour le patient. Cependant, l’empreinte doit être traitée très rapidement afin d’éviter des déformations. Ils présentent des variations dimensionnelles et leur résistance au déchirement est faible. Ils seront contre-indiqués dans les cas de crêtes flottantes du fait de leur compression.

L’Aroma Fine Plus® de GC et l’Alginate Zelgan® de Dentsply en sont deux exemples.

Ces matériaux vont avoir comme indications :

• La réalisation de modèles d’étude
• Les empreintes pour prothèse amovible partielle et complète
• Les prothèses provisoires
• La réalisation de porte empreinte individuel
• La réalisation de gouttières d’éclaircissement ou de protège-dents (Figure 12).

41

Figure 12 : prise d’empreinte maxillaire à l’alginate de classe A (Turboprint® de R&S) pour gouttière d’éclaircissement

2.1.1.2. Les hydrocolloïdes réversibles (69,70)

Ce sont les premiers matériaux à empreinte qui ont été utilisés en odontologie.

Ce sont des matériaux fluides et peu compressifs, efficaces pour réaliser l’enregistrement de limites prothétiques supra-gingivales.

Cependant, ils ne peuvent pas enregistrer des limites sous-gingivales, le matériel initial est coûteux, ils sont difficiles à utiliser et l’empreinte doit être rapidement traitée ce qui limite aujourd’hui leur utilisation au profit d’autres matériaux.

2.1.2. Les élastomères

2.1.2.1. Les silicones A (70,71)

Les élastomères de silicone sont indiqués pour l’enregistrement des préparations de prothèses fixées. Il existe des silicones qui réticulent par condensation et des silicones qui réticulent par addition.

Les silicones formés par condensation ont une bonne précision (de l’ordre de 25µm) et possèdent une résistance au déchirement élevée. Ce sont des matériaux hydrophobes et peu flexibles.

42

Les silicones par addition (aussi appelés poly vinyl siloxanes) permettent un traitement différé de l’empreinte, leur précision est bonne (25µm) et ils ont une bonne résistance au déchirement. Ce sont des matériaux coûteux, ils sont déconseillés en cas de contre-dépouilles du fait de leur faible flexibilité et leur temps de travail est assez court.

Ils sont indiqués en prothèse adjointe et en prothèse conjointe. Les silicones lourds (par opposition aux silicones fluides) permettent de réaliser des isomoulages pour la conception de couronnes provisoires (Figure 13).

Il existe l’Aquasil® de chez Dentsply, l’Honigum® de DMG, l’Express 2® de 3M

ESPE.

Figure 13 : isomoulage d’incisives mandibulaires en Aquasil putty®

2.1.2.2. Les polyéthers (69,70)

Les polyéthers trouvent leurs indications dans les cas d’enregistrement de préparations cavitaires et périphériques en prothèse conjointe. Ils sont très utilisés en implantologie pour les empreintes à ciel ouvert comme à ciel fermé.

Ce sont les matériaux les plus tolérants à l’humidité. Ils possèdent une bonne stabilité dimensionnelle ce qui permet un traitement différé de l’empreinte et les empreintes peuvent être traitées plusieurs fois. Les polyéthers sont rigides et ont un temps de travail relativement court.

L’Impregum Penta® de 3M EPSE en est l’exemple le plus connu.

43

Il existe une classe particulière de polyéthers destinés à la réalisation d’empreintes anatomo-fonctionnelles partielles ou complètes en prothèse amovible. Dotés d’un temps de travail plus long, ils permettent de faire réaliser des mouvements au patient pour enregistrer aussi bien les surfaces muqueuses que les brides et muscles périphériques. Le plus connu est la Permadyne® de 3M

(Figure 14).

Figure 14 : empreinte secondaire pour prothèse complète réalisée en polyéthers de différentes viscosités (Permadyne®) (photographie du Dr. Canceill)

2.1.2.3. Les polysulfures (69